Билет N1

1. Лопаточная область. Область заключает в себе мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки. Лопаточная ость делит эту поверхность на две ямки: надостную и подостную. Под покровами и тонкой собственной фасцией спины лежат m. trapezius и m. latissimus dorsi. Под трапециевидной мышцей и широкой мышцей спины находятся плотные апоневротические листки над- и подостной фасции (fascia supra- и infraspinata), которые вместе с задней поверхностью лопатки образуют костнофиброзные ложа, заполненные мышцами и небольшим количеством клетчатки. В надостном ложе находится m. supraspinatus, в подостном — m. Infraspinatus. От наружного края лопатки начинается m. teres minor, а от нижнего угла ее — m. teres major. В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. Один из них составляют a. suprascapularis (a. transversa scapulae — BNA), сопровождающие ее вены и n. suprascapularis. иннервирующий надостную и полостную мышцы. Соcуды и нерв располагаются сначала под надостной мышцей а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии, огибающеи лопатку (fi. circumflexa scapulae). Другой сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli), одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n. dorsalis scapule), которые идут по внутреннему, позвоночному краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопаточного анастомотического артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке.

Флегмоны предлопаточной щели чаще всего вскрывают разрезом но медиальному краю лопатки. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят параллельно позвоночному краю лопатки; пересекают на этом участке трапециевидную, ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы. Рану разводят крючками и проникают в щель между передней поверхностью лопатки и грудной стенкой.

2. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзном пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи — с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). Боковые доли прилегают к трахее, гортани (щитовидному хрящу), глотке и пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети). К этой же задней поверхности железы, но ближе к срединной линии шеи прилегает n. laryngeus reccurrens. Кровоснабжение железы осуществляют дне верхние и дне нижние щитовидные артерии. Из сплетения, лежащею па перешейке и ниже его (plexus thyreoideus іmраг), возникают vv. Thyreoidea inferiors et ima; Нервы щитовидной железы возникают на каждой стороне из симпатического ствола и из обоих гортанных перлов. Повреждение n. laryngeus recurrens приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации. Лимфа от щитовидной железы оттекает главным образом в узлы, лежащие спереди и с боков от трахеи.

Паращитовидные железы (эпителиальные тельца) — glandulae parathyreoideae — обычно в количестве четырех чаще всего располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой стороны.

Струмэктомия. Положение больного на спине, под лопатками валик, голова слегка откинута кзади. Хирург находится справа от больного.Техника операции (способ Николаева): разрез — воротникообразный, по наиболее выступающей части зоба, проводят от медиального края одной грудино-ключично-сосковой мышцы к медиальному краю другой с таким расчетом, чтобы самая низкая точка разреза пришлась несколько выше яремной вырезки. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Несколько оттянув края разреза кверху и книзу, захватывают и пересекают между двумя зажимами поверхностные шейные вены, расположенные между первой и второй фасцией. Следующим этапом операции является рассечение второй и третьей фасций, которое производят после введения раствора новокаина в толщу фасций. С помощью зонда Кохера тупо отделяют от остальных мышц медиально расположенные грудино-подъязычные мышцы, захватывают их двумя кохеровскими зажимами. Затем создают еще один новокаиновый инфильтрат, вводя раствор новокаина под париетальный листок четвертой фасции, чтобы этот раствор распространился под фасциальной капсулой щитовидной железы и блокировал подходящие к железе нервы. Чтобы выделить железу, оттягивают (не перерезая) края грудино-щитовидных мышц, рассекают париетальный листок четвертой фасции и тупо (частично инструментом, частично пальцем) отслаивают париетальный листок фасции от висцерального. Затем хирург пальцем вывихивает в рану долю железы.Хирург пересекает между зажимами сосуды, проходящие в толще висцерального листка четвертой фасции, и постепенно отслаивает этот листок кзади до тех пределов, где намечено произвести резекцию доли. Затем пересекают перешеек железы, захватывая в зажимы кровоточащие сосуды. Далее производят со стороны трахеи отсечение доли железы, оставляя небольшую часть ее, чтобы обеспечить лучшее укрытие культи железы. По окончании лигирования сосудов, накладывают швы, рану промывают раствором новокаина и в мышечные стенки ее снова вводят новокаин. Затем приступают к выделению левой доли железы, причем сначала высвобождают обычно ее нижний полюс. Дальнейшие приемы, связанные с резекцией левой доли, аналогичны тем, которые были применены в отношении правой доли.

Осложнения, наблюдавшиеся при струмэктомии в процессе самой операции, если не считать тяжелого кровотечения связанного с грубыми приемами оперирования, касаются возможности удаления околощитовидных желез, а также повреждения возвратного нерва или сдавления его гематомой, воздушной эмболии и резкого нарушения дыхания.

3.Воротная вена (v. portae) составляется позади головки поджелудочной железы чаще всего из двух крупных венозных стволов: v. lienalis и v. mesenterica superior. Самыми крупными притоками их являются v. coronaria ventriculi (ее составляют v. gastrica dextra и v. gastrica sinistra) и v. mesenterica inferior, причем v. coronaria ventriculi чаще впадает в ствол воротной вены у места ее образования, реже — в селезеночную вену, a v. mesenterica inferior впадает либо в ѵ. mesenterica superior, либо в v. lienalis. Воротная вена имеет длину 6—8 см и проходит, как и собственная артерия печени, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наиболее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви. Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхняя и нижняя брыжеечные, селезеночная и др.) и венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и др.). Эти анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе. При резких нарушениях оттока (например, на почве цирроза печени) возникает портальная гипертензия, приводящая к водянке живота.

Операции при портальной гипертензии: с уществуют три типа операций для паллиативного лечения портальной гипертензии: 1) ангиоанастомозы, 2)органоанастомозы и 3) создание дренажа. Целью их является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости. Портокавальные ангиоанастомозы между воротной и нижней полой венами отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшают давление в воротной вене и устраняют главную опасность — нередко оканчивающееся смертельно кровотечение из расширенных пищеводных или прямокишечных вен. К операциям этого типа относятся: наложение соустья между воротной и нижней полой венами, между верхней брыжеечной и нижней полой венами, между селезеночной и левой почечной венами и др. Создание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (оменто-гепато-диафрагмопексия), между сальником и почкой (оменторенопексия); сюда же относится сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма и др.). Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба). Через образованные таким образом окна асцитическая жидкость, накапливающаяся в полости брюшины всасывается забрюшинной клетчаткой. Кроме указанных операции, применяется спленэктомия, реже перевязка общей печеночной артерии как вмешательства, способствующие разгрузке воротной вены.