Часто встречающиеся ошибки терапии

1. Назначение сер­дечных гликозидов при всех клинических ва­риантах ОСН. В условиях гипоксемии, метаболического аци­доза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск развития се­рьезных нарушений ритма.

2. Попыт­ки купирования пароксизмальных нарушений ритма лекарствен­ными средствами, а не путем электрической кардиоверсии. Фармакологическое лечение пока­зано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочковой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат).

3. Медикамен­тозная борьба с брадиаритмиями вместо электрокардиостимуляции.

4. Применение глюкокортикостероидов при левожелудочковой ОСН, синд­роме малого выброса, застойном типе гемодинамики.

5. Применение пентамина при застойной левожелудочковой недостаточности.

6. Применение эуфиллина для снижения давления в системе легоч­ной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки мио­карда.

7. Применение мезатона при кардиогенном шоке.

8. Частое использование норадреналина.

9. Введение прессорных аминов при кардиогенном шоке без предварительной по­пытки компенсировать гиповолемию.

10. Чрезмерное увлече­ние плазмозаменителями.

11. Применение нитратов и диуретиков при правожелудочковой ОСН.

12. Кровопускание при правожелудочковой ОСН.

Таблица 1.9. Лекарственная терапия при ОСН

Показания	Препарат	Доза, способ введения	Эффект	Противопоказания
Любая ОСН	Фуросемид (лазикс)	Без разведения в/в болюсно: 20 мг — при минимальных признаках застоя, 200 мг — при тяжелом отеке	Гемодинамическая разгрузка миокарда, диуретический	Хроническая почечная недостаточнос­ть, анурия, снижение систолического АД менее 110 мм pт. ст.
Выраженнее тахипноэ и психомоторное возбуждение	Морфин	По 2-5 мг (1 мл 1% р-ра доводят до 10 мл физ. р-ром) в/в дробно, при необходимости повторно через 15 мин	Венозная вазодилатация и уменьшение преднагрузки на миокард, подавление дыхательного центра, уменьшение психомоторного возбуждения и симпатико-адреналовой активности	Нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнете­ние дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое легочное сердце, отек мозга, отравление веществами, угнетающими дыхание
Тяжелый застой в малом круге кровообращения без артериальной гипотензии, устойчивый к проводимой терапии, любая степень ОСН при инфаркте миокарда, отек легких на фоне гипертонического криза без мозговой симптоматики	Нитроглицерин, изосорбид динитрата	10-15 мкг/мин (10 мг разводят в 100 мл физ. р-ра) в/в капельно (в 1 капле — 5 мкг препарата), увеличе­ние дозы каждые 3-5 мин на 10 мкг/мин до 200 мкг/мин	Выраженный сосудорасширяющий эффект на венозное и артериальное русло, уменьшает застой в легочных и периферических венах, уменьшение преднагрузки	Нескомпенсированная гипотензия и гиповолемия, перикардиальная констрикция, тампонада сердца, обструкция легочной артерии, неадекватная церебральная перфузия
Застойная левожелудочковая ОСН, со­четающаяся с кардиогенным шоком, снижение АД на фоне безуспешной терапии	Допамин (допмин), добутамин (добутрекс), норадреналин	1-5 мкг/(кгмин) допамина (800 мг растворяют в 500 мл 5% р-ра глюкозы, 1 мл смеси содержит 1,6 мг, а 1 капля — 80 мкг), максимальная доза 25 мкг/(кгмин)	Вазодилатирующий	Тиреотоксикоз, феохромоцитома, сердечные аритмии, повышенная чувствительность к дисульфиду, предшествовавший при­ем ингибиторов моноаминоксидазы
5-15 мкг/(кгмин) допамина	Вазодилатирующий, положительный ино- и хронотропный
15-25 мкг/(кгмин) допамина	Положительный инотропный и хронотропный, периферический вазоконстриктивный
2,5-15 мкг/(кгмин) добутамина в/в капельно (250 мг препарата разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы, 1 мл смеси содержит 0,5 мг, а 1 капля — 25 мкг добутамина)	Положительный инотропный	Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, стеноз устья аорты
Норадреналин в возрастающей дозе £16 мкг/мин в сочетании с инфузией нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин	Тиреотоксикоз, феохромоцитома, предшествовавший прием ингибиторов моноаминоксидазы
Пенообразование	Пары этилового спирта	Кислород пропускают через ув­лажнитель со спиртом и подают через носовой катетер или дыхательную маску с начальной скоро­стью 2-3 л/мин, затем 6-8 л/мин; смоченная этиловым спиртом вата вкладывается в маску (менее эффективно); спирт распыляется с помощью карманного ингалятора или пульверизатора (наименее эффективно); 5 мл 33% р-ра 96% этилового спирта в/в	Клокочущее дыхание прекращается в сроки от 10-15 мин до 2-3 ч	Не выявлены
Сохраняющийся отек легких при стабилизации гемодинамики	Дексаметазон	4-12 мг в/в струйно	Мембраностабилизирующий	Тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, болезни Иценко—Кушинга, беременность, остеопороз, туберкулез, сифилис, язвенная болезнь, нефрит, психические заболевания, старческий возраст
Длительно не купирующийся отек легких	Гепарин	5000-10 000 ME в/в болюсно, затем капельно 1000 МЕ/ч либо однократ­но болюсно 10 000-15 000 ME	Коррекция микроциркуляторных нарушений	Беременность, геморрагические диатезы, недавно перенесенные оперативные вмешательства, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перикадит, бактериальный эндокардит, отсутствие должного лабораторного контроля
Гипотензия, не сопровождающаяся клиническими признаками шока	Фенилэфрин, мезатон	1 мл 1% р-ра разводят в 100 мл физ. р-ра или 5% р-ра глюкозы и вво­дят однократно медленно (лучше капельно, начиная с 4 капель в минуту) до 10 мг. Допустимо разведение 0,5 мл препарата до 20 мл в шприце	Терапевтический, периферическая вазодилатация	Застойная сердечная недостаточно­сть, грубые нарушения газообмена в легких и перфузии тканей, гипертиреоз, феохромоцитома, предшествовавший прием ингибиторов моноаминоксидазы
Шок без признаков за­стойной сердечной недостаточности	Плазмозаменители	Суммарная доза 400-1200 мл	Волемический
Физ. р-р (при существенной потере жидкости)	До 200 мл за 10 мин с повторным введением при отсутствии эффекта
Декстран 40 (реополиглюкин), декстран 70 (полиглюкин)	100 мл декстрана 40 с повторным введением по 50 мл каждые 5 мин до достижения систолического АД 100 мм рт. ст., затем переход на капельное введение (максималь­ная разовая доза 400 мл, затем на декстран 70)	Волемический, реологический