Дифференциальная диагностика. Дифференциально-диагностическим признаком застойной левожелудочковой ОСН с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью состояния и (при

Дифференциально-диагностическим признаком застойной левожелудочковой ОСН с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью состояния и (при отсутствии выраженного экспи­раторного характера одышки и «немых зон») скудностью аускультативной картины.

При альвео­лярном отеке выявляются звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии, — клокочущее дыхание.

При одышке дифференциальную диагностику проводят с:

· спонтанным пневмотораксом (одышка сочетается с болевым синдромом);

· центральной одышкой (внутричерепной процесс);

· психогенной отдышкой (тахипноэ);

· приступом стенокардии.

Основные направления терапии

При любом клиническом варианте ОСН показана скорейшая коррекция состояния, явившегося причиной ОСН (табл. 1.8).

Таблица 1.8. Устранение причин ОСН

Причина	Лечение
Нарушения сердечного ритма	Восстановление нормосистолической ЧСС
пароксизмы тахикардии, тахиаритмия	Электроимпульсная, антиаритмическая терапия
мерцательная аритмия	Дигоксин 1 мл 0,025% р-ра
синусовая брадикардия, синоатриальная блокада	Атропин 0,3-1 мл 0,1% р-ра, электрокардиостимуляция
Инфаркт миокарда	Системный тромболизис
Травмы	Экстренная госпитализация

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

· восстановление адекватного сердечного ритма;

· оксигенотерапия — ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 6-8 л/мин;

· восстановление коронарного кровотока.

Лечение левожелудочковой ОСН (рис. 1.10):

для уменьшения преднагрузки на миокард и давления в легочной артерии больному придать возвышенное поло­жение:

— при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец;

— при развернутом отеке легких — сидячее положение со спущенными ногами;

— не выполнять при выраженной артери­альной гипотензии;

· нитроглицерин 0,5-1 мг (1-2 табл.) сублингвально;

· медикаментозные средства, обладающие венозным вазодилатирующим действием (лазикс, морфин, нитраты);

· дегидратация (фуросемид, буметамид);

· подавление дыхательного центра (морфин), что уменьшает работу ды­хательных мышц и обеспечивает физический по­кой;

· борьба с пенообразованием (ингаляция паров спирта);

· инотропная терапия — допамин (по строгим показаниям);

· борьба с повышенной проницаемостью мембран — глюкокортикоидные гормоны (при неэф­фективности адекватной терапии);

· коррекция микроциркуляторных нарушений — гепарин)вспо­могательное
мероприятие).

Лечение кардиогенного шока:

· повышение сер­дечного выброса;

· купирование неблагоприятных рефлекторных влияний на гемодинамику;

· борьба с нарушениями сердечного ритма (при брадикардии — немедленно атропин 0,3-1 мл 0,1% р-ра в/в);

· обеспечение адекватного венозного возврата и диастолического наполнения левого желудочка, борьба с гиповолемией и нарушениями реологических свойств крови;

· восстановление адекватной тканевой перфузии жизненно важных органов;

· стимуляция сократимости миокарда негликозидными инотропными средствами (после устранения гиповолемии);

· снижение пост- и преднагрузки сердца;

· анальгезия.

При неэффективности адекватной терапии показана внутриаортальная баллонная контрпульсация для временной стабилизации гемодинамики до выполнения более радикального вмешательства (внутрикоронарной баллонной ангиопластики и др.).