Ситуационная задача № 64

Больная В. 56 лет обратилась с жалобами на постоянный отек левой нижней конечности, на длительно незаживающую язву на медиальной поверхности левой голени. Появление язвы отмечает 1,5 года назад, к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. За прошедшее время размеры язвы увеличились. При осмотре – больная повышенного питания, АД 130\90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Дыхание проводится во все отделы легких. Левая нижняя конечность увеличена в объеме: голень +3 см, бедро +4 см. В проекции v. saphena magna на бедре и голени визуально определяется расширенная вена. При пальпации легко спадается, безболезненная. Проба Гаккенбруха на страдающей конечности положительная. По медиальной поверхности голени, над медиальной лодыжкой трофический дефект кожи, до 4 см в диаметре, поверхностный, края ровные, заполнен фибрином и некротическими тканями. Непосредственно ниже трофического дефекта положительный симптом Фегана. Пульс на периферических артериях четкий.

Задание

1. Диагноз

2. Назовите причину возникновения выбранного Вами заболевания.

3. Патогенез заболевания

4. Причины возникновения трофической язвы

5. Назовите другие клинические формы данного заболевания.

6. Перечислите необходимые инструментальные и лабораторные методы дообследования.

7. Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания - консервативное или оперативное?

8. Укажите необходимое консервативное лечение.

9. Местное лечение трофической язвы

10. Укажите показания для оперативного лечения при данной патологии

11. Какие хирургические вмешательства применяются.

12. Профилактика данного заболевания

Ответ к ситуационной задаче № 64

1. Посттромбофлебитический синдром левой нижней конечности, язвенная форма.

2. Перенесенный тромбоз глубоких вен

3. Патогенез связан с изменениями в глубоких венах после тромбоза (окклюзия или реканализация). При реканализации разрушается клапанный аппарат, изменяется венозная стенка - повышается венозное давление в глубоких венах – возникает рефлюкс в коммуникантных венах - повышение давления в венозных отделах микроциркуляторного русла - раскрытие артериоло-венулярных анастомозов - запустевание капилляров - ишемия.

4. Повышение венозного давления - Венозный стаз – Нарушение микроциркуляции – Ишемия тканей

5. Варикозная, отечно-болевая, отечная, язвенная

6. Дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей, в очень редких случаях дистальная или тазовая флебография

7. Консервативное

8. Улучшение микроциркуляции (пентоксифиллин, реополиглюкин), НПВП, антиоксиданты, флеботонические средства (детралекс, гинкор-форт), местная терапия

9. Зависит от стадии трофической язвы – фаза экссудации – механическое или химическое очищение язвы; фаза пролиферации – стимуляция грануляций; фаза репарации – защита эпителия

10. Длительно существующая трофическая язва, без тенденции к заживлению на фоне массивной консервативной терапии

11. Реконструкция магистрального венозного кровотока (шунтирующие операции – Пальма, Уоррена-Тайра; резекция глубоких вен, восстановление клапанного аппарата); ликвидация варикозных вен и устранение патологических рефлюксов (кроссэктомия, венэктомия, перевязка перфорантных вен); наложение артериовенозных фистул; стентирование вен; дерматомная пластика.

12. Профилактика ПТФС должна начинаться с момента диагностики тромбоза глубоких вен – предотвращение повторных тромбозов (антикоагулянтная или дезагрегантная терапия), компенсация венозного оттока (длительная или пожизненная эластическая компрессия, курсы консервативной терапии в течение года)