Инсульт

Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, апоплексический удар). Острое заболевание головного мозга, обусловленное закупоркой (ишемия) или разрывом (кровоизлияние - геморрагия) того или иного сосуда, питающего часть мозга, или же кровоизлиянием в оболочки мозга. Различают, таким образом, два вида ОНМК: по геморрагическому типу (разрыв сосуда и кровоизлияние) и по ишемическому типу (закупорка сосуда). Чаще всего инсульт, как геморрагический, так и ишемический, развиваются на фоне гипертонической болезни, болезни сердца (мерцательная аритмия, пороки, пароксизмальная тахикардия), сердечной недостаточности, церебрального атеросклероза.
При ишемическом инсульте причиной закупорки чаще всего становятся: кусочки, отрывающиеся от атеросклеротических бляшек в крупных сосудах шеи или тромботических наложений на клапанах сердца; тромбы, образующиеся на крупных бляшках в местах сужения сосудов, спазмы сосудов в течение длительного времени.
При геморрагическом инсульте разрыв сосуда происходит при высоком артериальном давлении, так как стенка артерии при атеросклерозе неравномерно истончена. Кровь под высоким давлением раздвигает ткани мозга и заполняет образовавшуюся полость, так возникает кровяная опухоль, или внутримозговая гематома. Или же кровоизлияние происходит при разрыве мешотчатого образования на стенке сосуда, которое называется аневризмой, такое кровоизлияние чаще бывает в оболочке мозга и называется субарахноидальным (САК). Такое кровоизлияние чаще возникает до 40 лет. Внезапно возникает ощущение удара в голову (иногда его сравнивают с ударом кинжала в голову), сильнейшая головная боль (при этом человек кричит от боли и далее теряет сознание), могут быть судороги, но сознание, как правило, восстанавливается. Больной сонлив, заторможен, стонет от боли, держится руками за голову, часты рвота, тошнота. Но, в отличие от кровоизлияния с образованием мозговой гематомы, у такого пациента нет параличей. Однако ишемический инсульт более коварен, чем геморрагичекий, подчас признаки его нечетки, нарастают постепенно или "мерцают". При геморрагическом инсульте в полушарии головного мозга с образованием внутримозговой гематомы - проявления бурные: на фоне гипертонического криза возникает или значительно усиливается головная боль, часто в одной половине головы, затем больной теряет сознание, лицо становится сизым или красным, дыхание хриплое, часто бывает многократная рвота. Через некоторое время может развиться судорожный припадок с преобладанием судорог на одной половине тела, зрачок на стороне инсульта расширяется. Если больной приходит в сознание, то у него оказываются парализованными конечности, если справа, то отмечаются нарушения речи (см. афазия), если слева, то у больного имеются выраженные психические отклонения (не знает сколько ему лет, где находится, не узнает близких, считает себя полностью здоровым и т.п.). Всегда наблюдается ригидность мышц затылка: невозможно пригнуть голову кпереди так, чтобы подбородок коснулся груди (из-за выраженного напряжения мышц шеи) и ригидность мышц ног: невозможно поднять прямую ногу за пятку (также из-за выраженного напряжения мышц ноги) - признаки раздражения кровью мозговых оболочек, т.н. менингеальный синдром. При геморрагическом инсульте в стволе мозга больные не живут более 2 суток и погибают, не приходя в сознание. При субарахноидальном кровоизлиянии из аневризмы катастрофа чаще случается после физической нагрузки: подъем тяжести, попытка сломать палку через колено, нервный стресс, сопровождающийся кратковременным подъемом артериального давления.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) наиболее коварны. В зависимости от стороны и места поражения мозга возникает слабость в руке или руке и ноге на одной стороне, часто сопровождаясь расстройствами речи - "каша во рту", или "словесная окрошка" (см. афазия), иногда развивается слепота на половине поля зрения или полная. Эти явления исчезают через несколько минут или реже часов, но в течение суток могут повторяться не единожды. Приехавший на вызов врач скорой помощи может увидеть уже "здорового человека", хотя 10-15 минут назад больной не мог ни слова сказать, ни рукой пошевелить. В это время и родственники успокоились и доктор не особо волнуется, больной остается дома, а на утро просыпается с тотальной афазией и наполовину парализованным. Наличие ПНМК - 100 % показание для госпитализации по скорой помощи, так как преходящее нарушение мозгового кровообращения - это не свершившийся инсульт, который рано или поздно произойдет, и необходимо воспользоваться данным сигналом, чтобы устранить его причины.
Распознавание острого нарушения мозгового кровообращения несложно, когда имеются грубые параличи, расстройства сознания и речи, труднее с преходящими нарушениями, но тактика должна быть одна - госпитализация по скорой помощи, если больной не очень пожилого возраста и не в коме.
Первая помощь. Прежде всего больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям. При развитии мозговой катастрофы самыми дорогими являются первые минуты и часы заболевания, именно в это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной.
Больной транспортабелен всегда лежа, только если это не кома 3-й стадии. Больные редко погибают непосредственно от инсульта, чаще всего к нему присоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода, переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения кишечника, вибромассажа грудной клетки.
Лечение включает в себя проведение курса сосудистой терапии, использование препаратов, улучшающих мозговой обмен, кислородотерапию, восстановительное лечение или реабилитацию (лечебная физкультура, физиолечение, массаж).

ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

ФИО ***************************

Возраст 39 лет

Дата поступления 20.12.2004 года

Клинический диагноз:

Основное заболевание ОНМК в системе левой позвоночной артерии в области продолговатого мозга. Альтернирующий синдром Валенберга – Захарченко.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии риск IV

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь ЛДПК стадия ремиссии.

Тромбофлебит вен нижних конечностей.

Бронхиальная астма.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На головокружения;

головную боль интенсивную, в области затылка;

мелькание «мушек» перед глазами;

ощущение жжения, ползанья мурашек, потерю поверхностной чувствительности в правой половине тела и левой половине лица;

жжение в левом глазе;

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.12.2004 г. На работе почувствовала головную боль высокой интенсивности распирающего характера, неопределенной локализации, затем появились тошнота,головокружение и «мушки перед глазами».АД 220/ 180 мм. рт. ст.

Бригадой скорой помощи была доставлена во 2 медсанчасть, где больной было назначено лечение. В 3 часа ночи появилась парализация правой стопы, правой половины тела и левой половины лица, пациентка не могла говорить, при попытки попить вода вытекала через нос, была однократная рвота. Со слов больной, через 1,5 часа парализация стала постепенно исчезать. Говорить не могла в течение 4 дней, а также принимать пищу (т.к. не могла глотать). В последующие 15 дней сохранялись парестезия правой половины тела и левой половины лица, извращение температурной чувствительности, мелькание «мушек» перед глазами, головная боль в области затылка и головокружения, со слов больной назначался Кавинтон.

20.12.04г. была сделана компьютерная томография, после чего больную по скорой помощи доставили в отделение неврологии клиник СибГМУ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная родилась в городе Томске, первым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В 17 лет окончила среднюю школу, затем поступила в торговое училище, которое закончила в 20 лет.

После, в течение 9 лет, работала в детском саду, затем в торговле.

Менструации начались с 14 лет, регулярные, продолжительностью 3 дня, необильные, безболезненные. Беременностей – 8, трое родов, 3 медицинских аборта, 2 выкидыша на ранних сроках. В течении последних 7 лет принимает оральные контрацептивы ТРИ-РЕГОЛ.

Перенесенные заболевания:

1. Гипертоническая болезнь с 25 лет(с 2000 года принимает НИФЕДИПИН по 20 мг. 2раза в день).

2. Язвенная болезнь ЛДПК,стадия ремиссии.

3. Острый аппендицит в 9 лет.

4. Тромбофлебит вен нижних конечностей.

5. Бронхиальная астма инфекционного генеза с 2004 года. Больная принимает САЛЬБУТАМОЛ в аэрозольной форме.

Перенесенные операции:

Аппендектомия в 9 лет.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Больная замужем второй раз. Нынешний муж здоров. Имеет трех детей – двух дочерей 21 и 14 лет и сына 3 лет. Со слов больной, дети здоровы.

Мать не помнит, отец здоров. Бабушка со стороны отца страдала сахарным диабетом, умерла в 78 лет. Сестра умерла в 27 лет, причину больная назвать затрудняется. У тети – повышенное АД.

СОЦИАЛЬНО – БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ

Проживает в благоустроенной квартире. Работа связана с частыми стрессовыми ситуациями. Питается регулярно, старается употреблять горячую пищу.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения нужно отличать от субарахноидальных кровоизлияний и опухоли головного мозга.

1.На первый план в клинике субарахноидального кровоизлияния выходят менингиальные симптомы:

- ригидность шейных мышц

- симптом Кернига

- тризм жевательных мышц (скуловой симптом Бехтерева)

Кроме того может наблюдаться менингиальная поза – повышение тонуса разгибателей – согнутые ноги, положение на боку.

Также присутствует и общемозговая симптоматика.

При исследовании ликвора отмечается желтая его окраска, цитоз, примесь крови.

При осмотре глазного дна – отек диска зрительного нерва, кровоизлияние в клетчатку.

На КТ – участок повышения плотности мозга.

2. В клинике опухоли головного мозга отмечается постепенное нарастание симптоматики. Характерны частые диффузные головные боли с рвотой на

пике, рвота носит рефлекторный характер, внезапность, может возникать при перемене положения тела.

Для всех опухолей характерны психические нарушения – вязкость мыслительных процессов, аффективная лабильность, постепенное снижение самокритики и др.

При расположении опухоли на основании мозга наблюдаются выпадения или нарушения функций ЧМН.

В ликворе - белково- клеточная диссоциация.

При осмотре глазного дна отмечаются застойные явления.

На КТ находят новообразование.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Нейропротекторы

Rp.: SoI. Pyracetam - 5 mI.

D.S.: По 5 мл. внутривенно.

2. Средства, улучшающие мозговое кровообращение

Rp.: SoI. Cavintoni - 2 mI.

D.S.: По 2 мл. в 200 мл. физ.р-ра внутривенно капельно.

3.Гипотензивные препараты

Rp.: SoI. Euphyllini – 2,4 % 10 mI.

D.S.: По 10 мл. в 10 мл. физ.р-ра внутривенно.

4.Антиагреганты

Rp.: Tab. Aspirini 0,25 N 10

D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день после еды.

6. Тромболитические препараты

Rp.: SoI. Streptokinaza 250000 ME

D.S.: По 250000 ME внутривенно капельно в течении 30 мин.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вес 58 кг Рост 165 см Тип телосложения нормостеник

Положение больного: активное, ходит с подержкой

Сознание: полное

Кожа, слизистые оболочки (окраска, сыпи, рубцы, тургор, влажность), волосы, ногти: кожные покровы сухие, чистые

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

Обонятельный (первая пара).

Обоняние (исследуют ароматические вещества)

Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.

1. Зрительный (вторая пара)

А) центральная острота зрения

Правый глаз Левый глаз

Б) поля зрения на белый, красный и зеленый цвета

Левый глаз Правый глаз

Скотом, гемианопсий, концентрического сужения полей зрения не выявлено.

В) цветоощущение: цвета различает правильно

Г) глазное дно: заключение окулисата: выраженная гипертензивная ангиопатия сетчатки с элементами ретинопатии и нейропатии.

Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары). Глазные щели одинаковые

Птоза нет

А) односторонне исследование объема движений

Правый глаз - полный

Левый глаз - полный

Б) совместные (конъюгированные) движения глаз: возможны

В) произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком)

Г) двойное изображение: нет

Д) конвергенция: не изменена

Е) аккомодация: не изменена

И) нистагм

Горизонтальный в обе стороны S>D

Ж) зрачки, их форма, величина (миоз, мидриаз, анизокария) зрачки ровные, величина соответствует норме

З) реакция зрачков на свет

Прямая:

Правый глаз

Левый глаз живая

Перекрестная:

Правый глаз

Левый глаз

На свет гемиопическая: не проводилась

При аккомодации и конвергенции: живая

2. Тройничный нерв (пятая пара)

Лицо (болевая, температурная и тактильная чувствительность)

Гипестезия слева, гиперпатия слева

Язык (болевая чувствительность) сохранена

Вкус (соленое, кислое, сладкое) исследуется на передних двух третях языка:

Справа: различает

Слева: различает

Двигательная ветвь (жевательные мышцы)

Открывание рта: полное

Движение нижней челюсти в стороны: возможны

Сжатие челюстей: достаточное

Атрофия жевательных мышц: нет

3. Лицевой нерв

А) верхняя ветвь

Наморщивание лба, D>S

складки на лбу:D>S

Зажмуривание глаз::D>S

Мигание синхронное

Б) нижняя ветвь

Носогубные складки в покое:D>S

Симптом ракетки положительный

Корнеальный рефлекс: нет

Надбровный рефлекс: нет

4. Слуховой нерв (восьмая пара)

1) острота слуха на высокие тона:

Правое ухо

Левое ухо

1) острота слуха на шепотную речь

Правое ухо: не проводилось

Левое ухо:

2) симптом Ринне

Правое ухо:

Левое ухо:

3) опыт Вебера: звук по средней линии

4) субъективные шумы, системное головокружение: не выявлено

5. Языкоглоточный и блуждающий нервы (девятая и десятая пары)

1) Вкус (исследуют горькое на задней трети языка): различает

2) Глотание: затруднено, поперхивается твердой и жидкой пищей

3) Глоточный рефлекс: низкий

4) Голос: назолалия

5) Дыхание: не затруднено

6) Пульс: 67 в мин

7) Небные дужки (в покое и при фонации): -

6. Добавочный нерв (одиннадцатая пара)

1) Трапециевидная мышца объем движений полный

А) объем активных движений: полный с обеих сторон

Б) сила: 5 баллов с обеих сторон

В) атрофия: нет с обеих сторон

2) Грудино-ключично-сосцевидная мышца объем движений полный

А) объем активных движений: полный с обеих сторон

Б) сила: 5 баллов с обеих сторон

В) атрофия: нет с обеих сторон

7. Подъязычный нерв (двенадцатая пара)

1) Положение языка при его высовывании: влево

2) Атрофия: нет

3) Дрожание: нет

4) Речь (анартрия, дизартрия): без изменений

Афазия

1) Моторная: речь возможна

2) Сенсорная: обращенную речь понимает

3) Амнестическая: существительные называет

Апраксия

1) Моторная: целенаправленные движения выполняет последовательно

2) Идеаторная: целенаправленные движения выполняет последовательно

3) Конструктивная: целенаправленные движения выполняет последовательно

Чувствительность

А) Поверхностная

1) Тактильная: прикосновение воспринимает хорошо только слева, справа прикосновение вызывает неприятные ощущения

2) Болевая: укол воспринимает как острое слева, а справа – симптом россыпи

3) Температурная: горячее и холодное воспринимает хорошо справа, а слева извращенное восприятие теплого, как жгучего

4) Способность локализовать ощущение: место прикосновения указывает правильно с обеих сторон

5) Двумерно-пространственное чувство: простые фигуры воспринимает правильно с обеих сторон

Б) Глубокая

1) Мышечно-суставное чувство: направление движения пальцев указывает правильно с обеих сторон

2) Вибрационное чувство: звучание камертона воспринимает одинаково долго с обеих сторон – не проводилось

В) Голова, шея

1) Тактильная

2) Болевая гемигипестезия, гиперпатия слева

3) Температурная

4) Локализация такт. и

болев. чувствит.

Г) Верхние конечности

1) Тактильная

2) Болевая гемигипестезия, гиперпатия справа

3) Температурная укол рассыпается

4) Локализация такт. и

болев. чувствит.

Д) Нижние конечности

1) Тактильная

2) Болевая гемигипестезия, гиперпатия справа

3) Температурная

4) Локализация такт. и

болев. чувствит.

Е) Боли – гемикрания слева

Стереогностическое чувство

Предметы на ощупь определяет правильно.

Чувствительность нервов и мышц к давлению (и все результаты их пальпации)

Пальпация мышц и нервных стволов безболезненна.

Симптомы натяжения

1) Ласега: отрицательный

2) Нери: отрицательный

3) Сикара: отрицательный

4) Вассермана: отрицательный

Менингеальный синдром

1) Ригидность затылочных мышц: нет

2) Симптом Кернига: нет

3) Симптом Брудзинского: нет

Двигательный аппарат

1) Походка

А) При открытых глазах: нарушена, заносит влево

Б) При закрытых глазах: нарушена, заносит влево

2) Стояние:

А) При открытых глазах: в позе Ромберга устойчива

Б) При закрытых глазах: в позе Ромберга не устойчива

3) Верхние конечности:

А) объем активных движений:

Справа: полный

Слева: полный

Б) сила:

Справа: 5 балов

Слева: 5 баллов

В) тонус мышц:

Справа:снижен

Слева: не изменен

Г) атрофия:

Справа: нет

Слева: нет

Д) координация:

Справа: пальце-носовую пробу выполняет уверенно

Слева: пальце-носовую пробу выполняет уверенно

Е) диадохокинез:

Справа: адиадохокинеза нет

Слева: адиадохокинеза нет

4) Нижние конечности:

А) объем активных движений:

Справа: полный

Слева: полный

Б) сила:

Справа: 4 баллов

Слева: 5 баллов

В) тонус мышц:

Справа:снижен

Слева: не изменен

Г) атрофия:

Справа: нет

Слева: нет

Д) координация:

Справа: пяточно-коленную пробу выполняет уверенно

Слева: пяточно-коленную пробу выполняет уверенно

Спинные мышцы: атрофии нет

Фибриллярные сокращения: нет

Судороги (тонические, клонические): нет

Дрожание (интенционное, паркинсоновское) нет

Контрактуры: нет

Патологические содружественные движения: отсутствуют

РЕФЛЕКСЫ

А) кожные рефлексы:

1) Подошвенные: живые, S-живой D-отр

2) Брюшные:

¨ Верхний: живые, S=D

¨ Средний: живые, S=D средней живости

¨ Нижний: живые, S=D

Б) сухожильные рефлексы:

1) двухглавой мышцы: живые, S=D

2) трехглавой мышцы: живые, S=D

3) коленный: живые, S<D

3) Ахиллова сухожилия D=S

В) периостальные рефлексы:

1) с лучевой кости: живые, S=D

Г) клонусы:

1) коленной чашечки: нет

2) стопы: нет

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

А) Экстерзорные:

1) Бабинского:

Справа: нет

Слева: нет

2) Оппенгейма:

Справа: нет

Слева: нет

3) Гордона:

Справа: нет

Слева: нет

4) Шефера:

Справа: нет

Слева: нет

Б) Флексорные:

1) Жуковского:

Справа: нет

Слева: нет

2) Россолимо:

Справа: нет

Слева: нет

3) Мендель-Бехтерева:

Справа: нет

Слева: нет

В) Рефлексы орального автоматизма:

1) Хоботковый рефлекс:

Справа: нет

Слева: нет

2) Ладонно-подбородочный:

Справа: нет

Слева: нет

3) Хватательный рефлекс:

Справа: нет

Слева: нет

ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ

1) Задержка мочи:

А) спастическая: нет

Б) паралитическая: нет

В) парадоксальная: нет

2) Недержание мочи: нет

3) Императивные позывы на мочеиспускание: нет

4) Автоматизм мочевого пузыря: нет

Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства

1) Пролежни: нет

2) Дермографизм: розовый, стойкий

3) Потоотделение: умеренное

4) Акроцианоз: нет

5) Пульс:

Ортостатический 70/82 Клиностатический 68/62

ПСИХИКА

Сознание ясное, контакту доступен

Внутренние органы (кратко)

Cor – тоны чистые

Легкие – дыхание везикулярное

Живот – мягкий, безболезненный

Печень, селезенка – не увеличены

Цереброспинальная жидкость (давление, цитизм, количество белка, белковые реакции – Панди, Нонне-Апельта)

Реакция Вассермана: отрицательная

КРОВЬ (клинический анализ): не изменена

МОЧА (клинический анализ): без патологии

КТ: киста височной доли справа. Очаг ишемического повреждения в продолговатом мозге слева. Умеренное повышение ликвора на передней поверхности спинного мозга. Этмоидит, гайморит, стрелоидит?

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основание жалоб и объективного исследования:

- не могла говорить, а также принимать пищу (т.к. не могла глотать) – это свидетельствует об одностороннем поражение блуждающего нерва слева,

- гиперпатия и гипестезия на лице слева, на теле справа – это свидетельствует о поражение ядер поверхностной чувствительности тройничного нерва слева (спинно-таламический путь)

- складки на лбу и н/г складка сглажены, угол рта немного опущен слева, при оскале зубов рот слегка перекашивается в здоровую сторону, что говорит о поражении ядра лицевого нерва

- головокружение, тошнота, рвота и нистагм свидетельствует о расстройстве вестибулярных функций слухового нерва.

Выше перечисленное говорит о том, что очаг поражения находится в продолговатом мозге на дне ромбовидной ямке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Острая нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой позвоночной артерии в области продолговатого мозга. Альтернирующий синдром Валленберга-Захарченко.

ОНМК ставится на основании:

· Жалоб: системное головокружение, головная боль в затылочной области

· Данных анамнеза развития основного заболевания

· КТ

Синдром Валленберга- Захарченко ставится на основании:

· Данных анамнеза развития основного заболевания: на стороне поражения парез мягкого неба и голосовой связке, анестезия зева и гортани, растройво чувствительности на лице, на противоположной стороне гемипарез (из данных анамнеза) и извращенное восприятие теплого как жгучего.

· Объективных исследований – неврологический статус

Дневник

Дата Течение болезни Лечение

21.12.04. Знакомство с пациенткой, сбор

АД 130/90 жалоб и анамнеза. Состояние

t=36,6 удовлетворительное, головной

боли нет, жалобы на нарушение

чувствительности лица слева

и туловища справа. Нарушение

походки.

22.12.04. Состояние

t=36,6 удовлетворительное, головной

АД125/80 боли нет, жалобы на нарушение

чувствительности лица слева и

туловища справа. Нарушение

походки. Нврологический статус:

симп. Горнера-слева, горизонтальный

нистагм справа и слева, симп.ресниц

«+» слева, симп. Рокетки «+» слева

н/г сглажена слева, язык влево,

мягкое небо фонирует. Глоточный

рефлекс низкий, дисфония, объем

движений в руках и ногах полный,

сила в правой ноге 4б., в остальных-

5б., тонус снижен в правой руке и ноге,

рефлексы с рук D>S, живые; коленные

D>S, средние; ахилловы D=S, низкие

Патологических знаков нет. Гипестезия

Лица с гиперпатическим компонентом

слева, гемигипестезия с гиперпатическим

компонентом справа. Менингеальных

знаков нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ