Паспортная часть

1.ФИО - Л
2.Возраст - 68 лет
3.Национальность - украинец
4.Семейное положение: женат
5.Образование - незаконченное среднее
6.Работает: пенсионер
7.Домашнний адрес: ул. Б
8.Время поступления в клинику:22 апреля 1998 года.

Жалобы больного на момент курации:
На онемение левой половины туловища, слабость в левых конечностях, не возможность выполнять точные движения левой рукой и самостоятельно передвигаться. Снижение памяти и внимания. На постоянную ноющую боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при движении, ограничение движений в суставе.

Аnamnesis morbi
15 лет назад отмечает впервые повышения АД до 220\90 мм рт ст. В течение этого времени нигде не лечился и нигде не наблюдался.
В 1989г на фоне повышения АД были боли в области сердца на ЭКГ был выявлен изменения. Лечился в больнице с диагнозам мелкоочаговый инфаркт миокарда. После выписке нигде больше не лечился.
Настоящее ухучшения без видимой причины. 22 апреля 1998г появилась резкая слабость, звон в ушах, головокружение. Принял 2 таблетки нитроглицерина. В конце рабочего дня 15ч почувствовал онемение левой половины туловища (сначала отнялась левая нога, затем левая рука и почувствовал онемение левой половина лица). К 16ч самостоятельно передвигаться не мог. Резко ухудшался слух, зрение, речь стала не внятной. Сослуживцами был доставлен в городскую клиническую больницу.
В течении трех недель в больнице получает следующую терапию (сердечные гликозиды, ноотропы, витамины, седативную и гипотензивную терапию). Состояние улучшилось: нормализовались цифры АД (140\90 мм рт ст), исчез шум в ушах, уменьшилось головокружения, но остается полная потеря чувствительности с левой стороны, слабость в нижних конечностях, невозможность самостоятельно передвигаться.

Аnamnesis vitae
Родился в Приморском крае в городе Уссурийске. Физическое и психическое развитие проходило соответственно возрасту. В школу пошел с 7 лет. Закончил 10 классов..
Трудовую деятельность начал с 16 лет. Служил в Вооруженных силах с 18 до 20 лет. После службы и на протяжении 38 лет работал электриком (плавал на корабле сначала рабочим моряком, а затем по специальности). В 55 лет вышел на пенсию.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание нерегулярное, 2 раза в сутки, любит острое, жирное, копчения.
Контузий, ранений не было. Контакта с инфекционными больными не имел. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. В 1962 г оперировался по поводу острого аппендицита, а 1966 г остеосинтез на левом бедре.
Предпочитает крепкое кофе (4 чашки в день). Алкоголем злоупотребляет (0,5 л в неделю)
Курит с 18 лет: 1 пачка в день и более, сигареты без фильтра. Наркотики не употреблял.
Наследственность отягощена, у матери больного в 1997г был инсульт.
Аллергологический анамнез без особенностей. Повышенной метеочувствительности и магниточувствительности не отмечает.

Status praesens
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, астеническое. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Депигментации на коже не наблюдается. Кожных кровоизлияний нет. Цвет видимых слизистых бледный.
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отеков нет.
Подмышечные лимфатические узлы при пальпации округлой формы, около 1,0 см, безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой, однородной консистенции, подвижные.
Наблюдается слабое развитие мускулатуры. Тонус мышц снижен. При прощупывании мышцы безболезненны.
Деформаций и искривлений костей не наблюдается. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и покалачиваний по ребрам, по позвонкам, по большеберцовым и малоберцовым костям нет. Барабанные пальцы не наблюдаются.
Конфигурация суставов нормальная. Припухлости нет. Гиперемии кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечено. Объём активных и пассивных движений полный. Болезненность при ощупывании и при движении отсутствует.
Голова округлой формы. Лицевая и мозговая часть черепа пропорционального строения. Надбровные дуги не выражены. Выпадение волос физиологическое. Конъюнктивы глаз бледные. Зрачки круглые, диаметром 0,3 см, реакция на свет одинаковая. Слезотечения нет. Губы бледно-розового цвета. Герпеса на губах и крыльях носа нет. Трещины слизистой в углах рта отсутствуют. Асимметрии шеи нет. Мышцы шеи развиты нормально. Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания
Нос обычной формы. Деформаций нет. Слизистая розового цвета.
При осмотре грудная клетка астенической формы. Деформаций грудной клетки нет. Асимметрии нет. Отставания одной из половин грудной клетки в акте дыхания не наблюдается. Тип дыхания смешанный, Ч.Д. - 21 в минуту, ритмичное, глубина дыхания обычная.
При пальпации: грудная клетка безболезненна, эластичная. Межреберные промежутки увеличены. Голосовое дрожание на всех участках грудной клетки проводится одинаково. Ощущения трения плевры нет.
При сравнительной перкуссии определяется легочный звук на симметричных участках грудной клетки. При топографической перкуссии определяются следующие границы легких:
Справа:
окологрудинная линия - пятое межреберье
срединно-ключичная - 6 ребро
передняя подмышечная - 7 ребро
средняя подмышечная - 8 ребро
задняя подмышечная - 9 ребро
околопозвоночная - 10 ребро;
Слева:
окологрудинная линия - третье межреберье
срединно-ключичная - 6 ребро
передняя подмышечная - 7 ребро
средняя подмышечная - 8 ребро
задняя подмышечная - 9 ребро
околопозвоночная - 10 ребро.
Высота стояния верхушек легкого спереди справа - 2,5 см
Высота стояния верхушек легкого спереди слева - 3,0 см
Высота стояния верхушек левого и правого легкого сзади на уровне 7 шейного позвонка.
Поле Кренига правого легкого - 3 см.
Поле Кренига левого легкого - 3,5 см.
Экскурсия нижнего края правого легкого по срединно-подмышечной линии: на вдохе - 3 см, на выдохе - 2 см, суммарная - 5 см.
При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Сухие и влажные хрипы не определяются. Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония проводится с одинаковой силой на всех участках грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре. Патологической пульсации в области шеи нет. Выпячиваний грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии низкий. Сердечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок ограниченный, площадью до 2 см, низкий. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный.
При перкуссии определяем. Границы относительной тупости сердца: правая граница находится в 4-м межреберье, на 1 см наружи от правого края грудины; верхняя граница - на 3-м ребре, у левого края грудины; левая граница в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Контуры сердца: Правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-м, 2-м, 3-м межреберьях на 3 см и в 4-м межреберье на 3,5 см.
Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-м и 2-м межреберьях на 3 см, в 3-м межреберье на 4 см, в 4-м межреберье на 7 см и в 5-м межреберье на 8,5см.
Конфигурация сердца нормальная.
Размеры сердца: поперечник сердца - 12 см; длинник сердца - 13 см.
Определение границ абсолютной тупости сердца: правая граница проходит по левому краю грудины в 4-м межреберье; верхняя - на 4 ребре; левая граница на 1,5 кнутри от границы относительной тупости сердца;
Границы сосудистого пучка - ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см.
При аускультации. Тоны сердца глухие, ритмичные, выслушиваемся акцент 2тона на аорте. Расщепления тонов сердца нет. В 1 и 4 точке аускультации 1 тон преобладает над 2 тоном. В 2, 3, 5 точках 2 тон преобладает над 1 тоном. Шумы сердца не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. На яремных венах шум волчка не выслушивается. При выслушивании аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий шумы и дополнительные тоны не определяются.
Исследование сосудов. При осмотре и пальпации пульсации аорты в области яремной вырезки. Пульсация сонных, лучевых артерий и артерий стопы одинаковая с обеих сторон. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует. Венный пульс отрицательный. Варикозное расширение вен на голени отсутствует.
Пульс на лучевых артериях: одинакового наполнения и напряжения на обеих руках. Среднего напряжения и наполнения, быстрый, средней величины, разницы между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн нет. Частота пульса 75 в минуту. Сосудистая стенка эластичная. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Органы пищеварения.
Язык влажный обложен белым налетом на 2/3. Кариозных зубов нет. Слизистая рта, десен не изменена. Миндалины розового цвета, не увеличены, налета нет.
Живот уплощенной формы, активно участвует в акте дыхания. Асимметрии нет. Метеоризм отсутствуют. Видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Расширение подкожных вен не наблюдается. Грыжевых образований нет.
При поверхностной, ориентировочной пальпации живота по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Состояние паховых и бедренных колец в норме. Зоны гиперчувствительности не выявляются. Расхождение мышц передней брюшной стенки нет.
При глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по методу В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско определяется:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 1,5 см. Урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного гладкого цилиндра в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, слегка урчащего цилиндра диаметром 2 см.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, определенной методом аускульто-аффрикции, в виде умерено плотного цилиндра, толщиной 3 см, безболезненного, не урчащего.
Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в правом фланке в виде умеренно плотного, безболезненного цилиндра 2.5 см. в диаметре.
Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке в виде умеренного плотного, безболезненного цилиндра 2,5 см в диаметре.
Большая кривизна желудка находится на 3 см выше пупка.
Пальпируется привратник, безболезненный.
При перкуссии живота выявляется тимпанический звук. Жидкости в брюшной полости нет.
При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.
Исследование печени.
При осмотре пульсация в области правого подреберья и диффузное выбухание отсутствует.
Перкуссия. Границы печени по Курлову: Верхняя граница относительной тупости находится на уровне 5-го ребра по правой срединно-ключичной линии; Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги; По передней средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком; По левой реберной дуге - на уровне 7 ребра;
Пальпация проводится по правой срединно-ключичной и передней срединной линиям, по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско для определения нижнего края печени. Край печени закругленный, ровный, мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову: Первый размер - расстояние между верхней и нижней границей печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см. Второй размер - расстояние между верхней и нижней границей
по передней срединной линии - 7 см. Третий размер - по левой реберной дуге - 6 см. Желчный пузырь не пальпируется.
Исследование селезенки.
При осмотре выбухание в области левого подреберья отсутствует. При перкуссии: длинник - по ходу 10-го ребра - 6 см. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длинника - 4 см.
Пальпацию проводят по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско для определения края селезенки. Края селезенки не пальпируется. Шум трения брюшины в этой области отсутствует.

Органы мочеотделения.
При осмотре припухлости, покраснения, и отечности кожи в поясничной области нет. При пальпации почек в вертикальном и горизонтальном положении почки не пальпируются. При пальпации болезненности живота в области проекции верхней и нижней мочеточниковых точек нет. Симптом поколачивания отрицательный. При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет.

Неврологический статус
Общие мозговые симптомы. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Большую часть времени проводит в постели из-за невозможности свободного передвижения. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют.
Менингиальные симптомы. Ригидность мышц затылка отсутствует. Симптом Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательные. Напряжение брюшных мышц нет. Геперстезия кожных покровов не наблюдается. Светобоязнь отсутствует.
Черепно - мозговые нервы.
1 пара - обонятельный нерв. Аносмия, гипосмия, справа и слева отсутствует.
2 пара - зрительный нерв. Острота зрения на правый и левый глаз + 3 Диоптрия. Цветооощущение сохранено.
3,4,6 пары - глазодвигательные нервы. Ширина глазной щели S меньше D. диплопия, страбизм отсутствует. Пареза взора нет.
Зрачки: Зрачки округлой формы Реакция зрачков на свет - вялая содружественная, не отводит до конца кнаруже глазных яблок, слабость конвергенции обоих глаз. Аккомадация не нарушена. Синдром Горнея отсутствует.
5 пара - тройничный нерв. Движение нижней челюсти вялое. Напряжение жевательных мышц отсутствует, трофика не нарушена. Боли и парастезии на лице отсутствуют. Чувствительность левой половины лица отсутствует, на правой стороне сохранена. Корнеальный и коньюктивальный рефлексы сохранены.
7 пара - лицевой нерв. Сглаженная носогубная складка слева. Трофика мышц лица не нарушена. Вкус на передних двух третях языка сохранен. Гиперакузия отсутствует. Слезотечения нет.
8 пара - слуховой и вестибулярный нерв. Звона и шума в ушах нет. Острота слуха снижена. Головокружение в покое и при движении отсутствует. Нистагм не наблюдается.
9,10 - пара. Языкоглоточный и блуждающий нерв. Глотания и фонация не нарушены. Глоточные и небные рефлексы сохранены. Артикуляция в норме. Чувствительность глотки и корня языка сохранена.
11 пара - добавочный нерв. Голова расположена обычно. Плечи и лопатки расположены симметрично. Напряжение грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцы отсутствует, трофика не нарушена.
12 пара - подъязычный нерв. Не резко выраженное отклонения языка в право. Атрофия и фибриллярные подергивания отсутствуют. Дизартрия наблюдается.
Двигательная сфера. Синдром Барре слева верхний нижний положительный. Тонус влевых конечностях оживлен. Сила 0,5-1 бал,
Гиперкинезы. Хорея, атетоз, торзионная дистония, тремор, миоклонии нет. Симптомы «складного ножа», «зубчатого колена» отсутствуют. Акинетико-ригидный синдром не наблюдается. Эпилиптических припадков не было.
Координация движения. Статической атаксии нет. Пробу Ромберга выполнить не может. Локомоторные пробы: пальце-носовую пробу левой рукой выполняет с промахиванием. Пяточно-коленную и пробу Шильдера выполнить не может.
Рефлексы. Сухожильные рефлексы с рук и ног левые больше правых. Кожные и брюшные рефлексы с лева снижены.
Патологические рефлексы. Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордана, Шеффера, Пуссепа, Гиршберга отрицательные.
Чувствительность. Гипостезия в плоть до анестезии в левой половине туловища. При пальпации болевых точек: тройничного нерва, затылочных, паровертебральных, остистых отростков болезненности не отмечается. Симптомы натяжения: Лассега, Мацкевича, Вассермана, Нери отрицательные. Исследование чувствительности: поверхностная, болевая, температурная, тактильная снижена в левой половине туловища. Синдромы чувствительных расстройств: периферические, дистальные, корешковые, сегментарные, подводниковые, корковые снижены с левой стороны. Зоны Захарьина - Геда чувствительность снижена слева.
Вегетативно - трофическая сфера. Кожные покровы сухие. Пигментация кожных покровов отсутствует. Потоотделение, сальность умерено выражено. Температура в норме. Трофика кожи не нарушена. Пролежней нет. Оволосение скудное, по мужскому типу. Дермографизм локальный, скрытый период 1 минута, розовый. Подкожно - жировой слой развит умерено. Орто - клиностатическая пробы, проба Ашнера и Боголепова отрицательные.
Высшие корковые функции и психики: Речь сенсорная, амнестическая сохранена. Дизартрия. Алолия отсутствует. Письмо, чтение, счет не нарушены. Ориентировка всех видов сохранена, контакту доступен в полном объеме. Эмоционально лябилен, тревожно-мнительный. Интеллект память и внимание снижены. Поведение адекватное. Сон беспокойный, поверхностный.

Синдромальный диагноз.
Гемипарез,
Дизартрия,
Гипостезия переходящая в анастезию.

Топический диагноз.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика ишемического инсульта проводится со следующими заболеваниями: геморагическим инсультом и опухолями головного мозга.
В отличии от ишемического инсульта, кровоизлияние в головной мозг начинается стремительно, мгновенно, с развитием комы в течении нескольких суток и гемиплегией. Лицо у больного окрашивается багрово-синюшный оттенок, понижается температура тела, нередко возникает не держание мочи. Менингиальные симптомы положительные При лабораторном исследовании спинномозговая жидкость кровянистая, с повышенным содержанием сахара. У нашего больного ишемический инсульт развивался достаточно постепенно (в течении 2 часов), сознание не терял, кожные покровы бледные и в конечном итоге у нашего больного развивается гемипарез. Симптом Кернига отсутствует и ригидность затылочных мышц не определяется. При лабораторном исследовани спинномозговой жидкости она прозрачная и повышен цитоз. Все выше перечисленные клинические симптомы и данные лабораторного исследования позволяют сделать вывод что у данного больного ишемический инсульт.
Так же дифференциальную диагностику проводят с опухолями головного мозга. Для данной группы заболеваний характерны следующие симптомы: это общемозговые, такие как, головная боль, рвота, нарушения психики и сознания, так же могут возникать эпилептические припадки. Вся выше перечисленная симптоматика у нашего больного отсутствует.

Клинический диагноз и его обоснование.
Без видимой причины на работе появилась резкая слабость, звон в ушах, головокружение. К концу рабочего дня почувствовал онемение левой половины туловища. Через час самостоятельно передвигается не мог. Резко ухудшился слух, зрение, речь стала не внятной. Был доставлен в больницу. При объективном исследовании выявлен гемипарез и анестезия левой половины туловища. Из анамнеза жизни известно, что с 18 лет курит (сигареты без фильтра), злоупотребляет спиртными напитками (0,5л в неделю). Из наследственного анамнеза известно, что мать в прошлом году перенесла инсульт. Все эти данные свидетельствуют об ишемическом инсульте в бассейне правой мозговой артерии.
В течении 15 лет повышаются цифры АД (до 220/100 мм рт ст), сопровождающиеся шумом в ушах, головокружением. Объективно: при аускультации тоны приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте, при определении относительной границы сердца левая граница увеличена на 1 см кнаружи. Никогда не получал гипотензивных препаратов. В следствии этого можно выставить диагноз Гипетроническую болезнь III ст., так как развилось осложнение (ишемический инсульт).
А кроме того жалобы на снижение памяти, внимания. Беспокойный, поверхностный сон. Возраст 68 лет, мужской пол, длительный гипертонический анамнез свидетельствуют об атеросклерозе сосудов головного мозга.
Боли в левом коленном суставе и ограничение в движении, которые появились после инсульта, позволяют выставить диагноз: контрактура левого коленного сустава.
Больной в 1989г перенес инфаркт миокарда, лечился в стационаре, что позволяет выставить диагноз: ИБС.: Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда от 1989г. НКII А ст.

Таким образом, клинический диагноз: Ишемический инсульт (от 22.04 98г) в бассейне правой средней мозговой артерии.
Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Левосторонний грубый гемипарез. Дизартрия.
Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (Инфаркт миокарда от 1989). НКIIА ст.
Контрактура левого коленного сустава.

Лечение
1.Режим - постельный
2. Диета -.
3. Медикаментозное лечение.
1.Сердечные гликазиды (дигоксин)
2.Средства влияющие на мозговой метаболизм (пирацетам,
цинарезин)
3.Витаминотерапия (никотиновая кислота, витамины группы В)
4. Общий массаж.
5. ЛФК

Дневник от 13.05.98.
Жалобы: На онемение левой половины туловища, слабость в левых конечностях, не возможность выполнять точные движения левой рукой и самостоятельно передвигаться. Снижение памяти и внимания. На постоянную ноющую боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при движении, ограничение движений в суставе.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца глухие, ритмичные, выслушивается акцент второго тона на аорте. ЧСС 68/мин. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей.