Классификация панарициев и флегмон кисти. Особенности течения гнойного процесса этой локализации

Виды панариция:

Поверхностные формы: кожный панариций, паронихия, подногтевой панариций, подкожный панариций, фурункул (карьункул) тыла пальца.

Глубокие формы: костный панариций (острый и хронический), сухожильный панариций, костно-суставной панариций, пандактилит.

Виды флегмон кисти: межпальцевая (комиссуральная), флегмона области тенара, флегмона области гипотенара, надапоневротическая ладонная флегмона, флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая), флегмона тыла кисти, перекрестная (U-образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Пароны.

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ

Гнойные процессы пальцев и кисти в подавляющем большинстве случаев явля­ются результатом травмы. Нарушение целости кожного покрова, даже в результате микротравмы, служит необходимой предпосылкой для развития панариция или флегмоны. Одной из причин развития флегмон кисти с тяжёлым течением воспа­лительного процесса следует считать раны от укусов или ушибов о зубы. Для них особенно характерна анаэробная и гнилостная инфекция.

Кожа ладонной поверхности с выраженным эпидермисом, обусловленным толстым роговым слоем. Подкожная жировая клетчатка состоит из множества жировых долек, разделённых между собой соединительнотканными прослойками. Плотные тяжи соединительной ткани направлены от кожи фаланг до надкостницы (на ногтевых фалангах) или сухожильных влагалищ, разделяя клетчатку на своеобразные соты или ячейки. На кисти фиброзные тяжи от дермы распространяются вглубь к ладонному апонев­розу, что и ограничивает подвижность мягких тканей ладонной поверхности.

Соединительнотканные перегородки способствуют распространению гнойного экссудата не по поверхности кисти, а в глубину. При возникновении воспаления из-за ячеистого строения подкожной клетчатки соединительнотканные тяжи, фиксирующие кожу к подлежащим тканям, препятствуют развитию отёка. При этом отсутствует возможность увеличения объёма тканей, а давление в каждой ячейке резко возрастает, микроциркуляция и кровоснабжение этой зоны значи­тельно страдают, что часто приводит к возникновению асептического некроза с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса. В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют пигментообразующие клетки, волосы и сопутствующие им сальные железы, что исключает возможность образо­вания фурункулов и карбункулов этой локализации.

Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами. Она содержит все обыч­ные призводные, что определяет возможность развития здесь фурункулов и карбункулов. Она не связана с подлежащими тканями соединительнотканными перемычками, что объясняет её подвижность, возможность развития значитель­ного отёка мягких тканей и распространение воспалительного процесса по поверх­ности, а не вглубь тканей.

Кожа и подкожная клетчатка содержат анастомозирующие между собой поверх­ностную и глубокую лимфатические системы, что способствует быстрому распро­странению инфекции. Обильные связи лимфатической системы ладонной поверх­ности с расположенными в рыхлой клетчатке лимфатическими сосудами тыла кисти предопределяют быстрое развитие выраженного реактивного отёка на тыле кисти, что может привести к неправильному определению локализации процесса.

Кровоснабжение кисти осуществляют сосуды поверхностной и глубокой ладон­ных дуг, а также тыльная запястная ветвь лучевой артерии. Движения пальцев и кисти обеспечивают 39 различных мышц. Межмышечные и межфасциальные пространства кисти заполнены жировой клетчаткой, разделённой фасциями на различные фасциально-клетчаточные пространства. Гнойно-воспалительный про­цесс в каком-либо из них и называют флегмоной клетчаточного пространства.

На ладони в соответствии с фасциальными ложами мышц кисти выделяют три фасциально-клетчаточных пространства, ограниченных ладонным апоневрозом и двумя фасциями:

1. снаружи, по лучевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения первого пальца — ложе или щель тенара (thenar), внутренняя граница которого на поверхности ладони очерчена складкой тенара;

2. внутри, по локтевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения пятого пальца - ложе или щель гипотенара (hypothenar), отгра­ниченная и не сообщающаяся с соседними образованиями на ладони;

3. в центре ладони — срединное ладонное пространство, которое тонкая фасциальная пластинка, покрывающая сухожилия сгибателей пальцев, делит на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное).

Дистальнее поперечной ладонной складки находятся пястно-фаланговые сус­тавы и основания костей основных фаланг. По ладонной поверхности от этих костно-суставных образований в своих влагалищах лежат сухожилия поверхност­ных и глубоких сгибателей пальцев. Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно переходят в лучевую и локтевую сино­виальные сумки. По бокам от пястно-фаланговых сочленений расположены межпальцевые промежутки, в которых находятся сухожилия межкостных мышц, червеобразные мышцы, сосуды и нервы пальцев. Через каналы червеобразных мышц сообщаются клетчатка срединного ладонного пространства, межпальцевых промежутков и тыльного подкожного пространства. Распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье возможно по локте­вой и лучевой синовиальным сумкам, а также через канал запястья.

В дистальной трети предплечья между сухожилиями сгибателей и квадратным пронатором расположено клетчаточное пространство Пирогова-Пароны.

Тыльное подкожное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и свободно переходит в дистальном направлении на тыл пальцев, а в проксимальном — на предплечье.

Сложное анатомическое строение кисти предопределяет основные пути распро­странения гноя при исследуемой патологии. Эти пути схематично можно предста­вить следующим образом:

· прорыв слепых концов сухожильных влагалищ III и IV пальцев в срединное ладонное пространство и соответствующие им межпальцевые промежутки, а также II пальца — в щель тенара;

· распространение гноя с подкожной клетчатки пальцев per continuitatem на межпальцевые промежутки, пространство тенара, гипотенара и тыл кисти;

· из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц в глубокие отделы ладони и на тыл кисти и наоборот;

· по сухожильным влагалищам первого и пятого пальцев на лучевую и локтевую синовиальные сумки;

· по протяжению, непосредственно с одного клетчаточного пространства (ладони или тыла кисти) на другие, а также на предплечье вследствие деструкции фасций и апоневрозов, вормирующих эти анатомические образования.