Аутоиммунный тиреоидит

Ультразвуковой симптомокомплекс аутоиммунного тиреоидита формируют следующие основные признаки: 1) снижение эхогенности железы; 2) наличие гиперэхогенных участков; 3) уровень суммарного объема железы. Выраженность всех перечисленных ультразвуковых признаков при аутоиммунном тиреоидите широко вариабельна.

Снижение эхогенности может быть диффузным равномерным и неравномерным, когда на фоне общего диффузного снижения эхогенности ткани железы визуализируются более гипоэхогенные участки. Степень диффузного снижения эхогенности можно условно подразделить на пограничную (близкую к изоэхогенной), умеренную и выраженную (близкую к анэхогенной). Количество, размеры и общая площадь гипоэхогенных участков при неравномерном снижении эхогенности – от отдельных мелких до массивных гипоэхогенных площадей, занимающих бόльшую часть доли железы.

Выраженность гиперэхогенных участков также очень разнообразна – от отдельных мелких включений до массивных линейных гиперэхогенных тяжей, пересекающих тиреоидную ткань и придающих железе дольчатый вид.

Суммарный объем железы может находиться в широких пределах: от уменьшения в несколько раз (как после субтотальной резекции обеих долей) - до увеличения более чем в 3 раза. По уровню суммарного объема различают две основные формы аутоиммунного тиреоидита – гипертрофическую, протекающую с увеличением объема щитовидной железы и носящую название зоба Хашимото, и атрофическую, при которой объем щитовидной железы находится в пределах возрастной нормы или уменьшен.

При всей вариабельности основных эхографических признаков аутоиммунного тиреоидита, наблюдаются достаточно устойчивые ультразвуковые модели, которые по составу ультразвуковых элементов и преимущественному преобладанию клинической симптоматики можно разделить на три группы:

1. С уменьшением объема железы (атрофическая)

2. С неизмененным объемом

3. С увеличенным объемом железы (гипертрофическая)

Атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (рис. 86, 87) характеризуется уменьшением объема железы, умеренным или выраженным снижением эхогенности ткани и наличием мелких или крупных гиперэхогенных участков. Эта форма наиболее часто клинически сопровождается гипотиреозом. Уменьшение объема не характерно для диффузного токсического зоба, что является одним из дифференциально-диагностических признаков этих заболеваний.

Аутоиммунный тиреоидит при неизмененном объеме железы (рис. 88, 89) в большинстве случаев характеризуется умеренным или пограничным снижением эхогенности ткани и наличием мелких, реже крупных гиперэхогенных и гипоэхогенных участков. Клинически эта форма может не иметь отчетливой симптоматики (эутиреоз или скрытый гипотиреоз), наиболее часто она выявляется случайно при ультразвуковом исследовании щитовидной железы. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с диффузным токсическим зобом в стадии ремиссии.

При гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита (рис. 90 - 94) обычно наблюдается значительное увеличение объема железы, умеренное или выраженное неравномерное снижение эхогенности; гиперэхогенные участки могут иметь вид линейных гиперэхогенных плослоек, пересекающих толщу железы. Четкая визуализация гиперэхогенных прослоек обусловлена большой разницей в акустической плотности междольковых соединительнотканных перегородок и гипоэхогенной паренхимы железы, что приводит к их улучшенной визуализации (рис. 94); но они могут быть также и значительно утолщены при истинной фибротизации (рис. 93). При гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита наиболее частой ультразвуковой моделью является своеобразное чередование гиперэхогенных и гипоэхогенных участков (рис. 92).

Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита чаще наблюдается у детей и лиц молодого возраста.

Состав элементов ультразвуковой конструкции гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита не коррелирует с функциональным состоянием железы - функцию щитовидной железы оценивают по клинической симптоматике и данным лабораторных исследований.

Дифференциальный диагноз гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба затруден при наличии участков изоэхогенной ткани (рис. 90) (в этом случае необходима также дифференциальная диагностика с подострым тиреоидитом де Кервена), а также в случаях выраженного диффузного снижения эхогенности железы при немногочисленных мелких гиперэхогенных участках (рис. 95).

Рис. 86. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма (больная 19 лет, поперечные и продольные эхограммы долей, схемы): щитовидная железа расположена в типичном месте, уменьшена. Эхогенность ткани железы значительно снижена, эхоструктура неоднородна за счёт наличия мелких и крупных гиперэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 2.21 см. куб. (правой доли - 1.03 (46 %), левой доли - 1.18 (54 %)). Возрастной уровень нижней границы объёма 6.5 см. куб. Уменьшение по отношению к нижней границе на 66 % (в 2.9 р.)

Рис. 87. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма (больная 35 лет, поперечные и продольные эхограммы, схема): щитовидная железа расположена в типичном месте, уменьшена. Эхогенность ткани железы значительно снижена, эхоструктура неоднородна за счёт наличия отдельных мелких гипер- и гипоэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 5.11 см. куб. (правой доли - 1.9 (37 %), левой доли - 3.21 (63 %)). Возрастной уровень нижней границы объёма 6.5 см. куб. Уменьшение по отношению к нижней границе на 21 % (в 1.2 р.)

Рис. 88. Аутоиммунный тиреоидит, неизмененный объем железы (больная 40 лет, продольные эхограммы, схема): щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы умеренно гипоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счёт наличия отдельных мелких гиперэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 9.82 см. куб. (правой доли - 5.51 (56%), левой доли - 4.31 (44%)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 89. Аутоиммунный тиреоидит, неизмененный объем железы (больная 45 лет, продольные эхограммы, схема): щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Эхогенность ткани железы незначительно снижена, эхоструктура неоднородна за счёт наличия отдельных мелких гипер- и гипоэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 9.29 см. куб. (правой доли - 5.37 (57%), левой доли - 3.92 (43%)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 90. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма (больная 16 лет, поперечные и продольные эхограммы, схема): щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счёт наличия множественных гипоэхогенных участков различной формы и размеров, линейных гиперэхогенных прослоек (эхограмма, белая стрелка), придающих железе дольчатое строение. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 21.49 см. куб. (правой доли - 11.49 (53%), левой доли - 10 (47%)). Возрастной уровень верхней границы объёма 9.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 121% (в 2.2 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II степень клинически).

Рис. 91. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма (больная 16 лет, продольная эхограмма правой доли, схема): щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Эхогенность ткани железы значительно снижена, эхоструктура неоднородна за счёт чередования гипер- и гипоэхогенных участков, линейных гиперэхогенных прослоек (эхограмма, белая стрелка), придающих железе дольчатое строение. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 35.33 см. куб. (правой доли - 17.93 (50 %), левой доли - 17.4 (50 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 9.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 264 % (в 3.6 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II и более степень клинически).

Рис. 92. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма (больная 25 лет, поперечные эхограммы обеих долей и продольная эхограмма правой доли, схема): щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы умеренно гипоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счёт чередования гипер- и гипоэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 21.79 см. куб. (правой доли - 12.46 (57 %), левой доли - 9.33 (43 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 13 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 67 % (в 1.6 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться I - II степень клинически).

Рис. 93. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма (больная 15 лет, поперечные и продольные эхограммы, схема): щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Эхогенность ткани железы значительно снижена, эхоструктура неоднородна за счёт наличия линейных гиперэхогенных прослоек, придающих железе дольчатое строение. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 31.58 см. куб. (правой доли - 16.8 (53 %), левой доли - 14.78 (47 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 195 % (в 2.9 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II степень клинически).

Рис. 94. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма: тонкие линейные гиперэхогенные прослойки (стрелки).

Рис. 95. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма (больная 17 лет, поперечные эхограммы обеих долей и продольная правой, схема): щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Эхогенность ткани железы значительно снижена, эхоструктура неоднородна за счёт наличия отдельных мелких гиперэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 50.18 см. куб. (правой доли - 26.79 (53%), левой доли - 23.39 (47%)). Возрастной уровень верхней границы объёма 12.2 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 311 % (в 4.1 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II и более степень клинически).

В некоторых случаях развитие аутоиммунного тиреоидита начинается с диффузного расширения мелких тиреоидных сосудов (см. рис. 53). Постепенно объем железы увеличивается, вдоль сосудистых ветвей образуются лимфоидные фолликулы с центрами размножения [2]. Эхографически это выражается в возникновении своеобразных линейных гипоэхогенных участков на фоне изоэхогенной ткани железы (рис. 96). Аналогично может начинаться и диффузный токсический зоб.

Рис. 96. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма: линейные гипоэхогенные участки, сопровождающие тиреоидные сосуды (стрелки).

Динамика изменений ультразвуковой картины зависит от формы аутоиммунного тиреоидита. Атрофическая форма, в том числе и с неизмененным объемом, характеризуется неизменностью ультразвуковых признаков на протяжении достаточно длительного периода наблюдения (годы). У некоторых больных может наблюдаться постепенное уменьшение объема железы. При гипертрофической форме динамика процесса более быстрая и заключается (на фоне лечения) в постепенном восстановлении эхогенности, уменьшении степени неоднородности (выраженности гипо- и гиперэхогенных участков), уменьшении суммарного объема до уровня возрастной нормы или до уровня небольшого увеличения (I степени). Наиболее выражена положительная динамика заболевания у молодых пациентов с исходной ультразвуковой картиной, представленной на рис. 93 – 95. Эта разновидность гипертрофического варианта аутоиммунного тиреоидита может соответствовать т. н. «ювенильной» форме заболевания.

При отсутствии адекватной терапии атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита может постепенно привести к клинически выраженному гипотиреозу; гипертрофическая – к дальнейшему увеличению объема железы и симптомам механического сдавления, при этом функциональное состояние железы может быть различным.