Клиническая оценка объема щитовидной железы

В настоящее время метод Brunn является общепринятым ультразвуковым методом определения объема щитовидной железы [19, 154, 171]. Исследования других авторов по оценке предложенного метода подтвердили его высокую точность, при этом отмечена еще меньшая погрешность - 8.6% [82]. Точность ультразвукового определения объема железы по методу Brunn практически не зависит от абсолютной величины ее объема - коэффициент корреляции при объеме удаленной железы от 12 до 450 мл составил 0.90 – 0.95 [101].

Разработка точного инструментального метода определения объема щитовидной железы стала основой для эпидемиологических исследований, целью которых было установление диапазона нормальных значений объемов долей. В различных странах проведены ультразвуковые исследования щитовидной железы больших групп предположительно здоровых лиц (железа пальпаторно не увеличена), при этом определялись как эхографические показатели объема щитовидной железы, так и оценивалась их взаимосвязь с половой принадлежностью, возрастом, ростом, весом, площадью поверхности тела. Результаты различных исследователей показали практически одинаковые ультразвуковые величины объемов щитовидной железы [79, 88, 98, 144]. Достоверные отличия объема железы отмечены в зависимости от половой принадлежности, а также несколько больший объем правой доли по отношению к левой.

Представляют интерес данные о сезонной вариации объема щитовидной железы, составляющей около 23% [90], а также разнице (до 50%) между минимальными значениями объема в первой половине и максимальными значениями объема железы во второй половине менструального цикла [91].

В 1997 г. на основе результатов массовых эпидемиологических обследований щитовидной железы, проведенных ВОЗ в 12 европейских странах, определены и рекомендованы к практическому применению нормативные значения объемов щитовидной железы, как функции возраста, у детей 6 - 15 лет [43].

С 1986 по 1995 г. для определения объема щитовидной железы мы использовали метод Miki К. [14, 147], в соответствии с которым объем каждой доли определяется по формуле: V = S x W, где V – объем доли, S – площадь продольного сечения доли и W – ширина доли; суммарный объем железы равен сумме объемов долей.

Однако, по мере поступления данных эпидемиологических исследований о нормативах нормальных значений объемов долей щитовидной железы, стало очевидным явное несоответствие результатов ультразвукового и физикального исследований. С 1995 г., вследствие высокой погрешности метода Miki (до +70%), мы отказались от его использования и объемы долей щитовидной железы в нашем Институте стали также определять по методу Brunn. Вместе с тем, вопрос об истинных нормативных значениях объемов долей достаточно длительное время оставался спорным. В этой связи наше внимание привлекли данные, представленые в монографии [19], где, на наш взгляд, наиболее удачно интегрированы результаты исследований в этой области многих специалистов. Авторы рекомендуют ультразвуковые нормы суммарного объема щитовидной железы (по методу Brunn), как функции возраста и пола. С незначительными дополнениями и коррекциями, с 1997 г. мы используем эти показатели (рис. 64).

Возраст (лет)	Объем ЩЖ (см. куб)*
мужчины	женщины
новорожден.**	0.84 +/- 0.38	0.84 +/- 0.38
2***	2.0 +/- 0.5	2.0 +/- 0.5
	1.7	1.5
	2.2	1.9
	2.5	2.5
	3.3	2.9
	3.7	3.7
	4.0	4.8
	4.3	5.0
	5.0	5.2
	6.0	7.5
	7.5	8.3
	8.2	8.6
	9.6	10.7
	11.5	9.7
	11.5	12.2
	11.5	13.0
	11.5	12.0
	11.5	12.0
21-40	15.0	13.0
41-50	15.5	12.0
51-60	15.0	12.5
61 и более	16.5	11.5

Рис. 64. Средние групповые показатели объема щитовидной железы (медиана) у здоровых лиц в зависимости от возраста и пола: * погрешность ± 16% с 4 лет; * * [51]; *** [144].

Ретроспективный анализ результатов исследований щитовидной железы более 35.000 больных выявил высокую степень соответствия ультразвуковой и физикальной оценки объема железы (физикальное исследование проводилось опытными эндокринологами нашего Института). Результаты этого анализа позволили определить взаимосвязь между абсолютной величиной объема щитовидной железы, установленной эхографически (см. куб.) и ее физикальной оценкой (клиническая степень) (рис. 65).

Физикальное исследование включает пальпацию щитовидной железы и визуальный осмотр передней поверхности шеи. Нами использована клиническая классификация объема щитовидной железы ВОЗ (1994), согласно которой:

- степень 0: (железа не увеличена) не пальпируется и не определяется визуально;

- увеличение I степени: пальпируется, но визуально не определяется;

- увеличение II степени: пальпируется и определяется визуально.

Ультразвуковые диапазоны суммарного объема щитовидной железы и их соответствие клиническим степеням (рис. 65) - сопоставление возможно только при типичном расположении железы и неизмененных соотношениях объемов правой и левой доли.

Значение N – (рис. 65) верхний уровень нормального объема железы для данного пациента, в соответствии с его возрастом и полом (согласно таблице, рис. 64).

Значение N/2 – ориентировочный уровень нижней границы нормального объема. Суммарный объем железы ниже этого уровня (по данным послеоперационного наблюдения больных после гемитиреоидэктомии) не обеспечивает эутиреоидное состояние пациента.

Ниже приведены также компьютерные реконструкции для каждого ультразвукового диапазона объема щитовидной железы (рис. 66 - 72); все пациенты одной возрастной группы (15 лет), женского пола. Схемы сопровождаются стандартным протоколом ультразвукового заключения для этой части исследования; пунктирный контур железы – «анатомическая норма» для данного пациента; горизонтальная линия – уровень средней трети щитовидного хряща.

Рис. 65. Соответствие эхографической (см. куб.) и физикальной (клиническая степень) оценки объема щитовидной железы.

1) Диапазон < N/2 (рис. 66): объем железы составляет менее половины от возрастной нормы - эхографически оценивается как уменьшение объема железы; клинически обычно определяется степень 0 (не увеличена) (см. также рис. 65).

Рис. 66. Диапазон < N/2 (уменьшение объема железы): щитовидная железа расположена в типичном месте, уменьшена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 2.63 см. куб. (правой доли - 1.72 (65 %), левой доли - 0.91 (35 %)). Возрастной уровень нижней границы объёма 5.35 см. куб. Уменьшение по отношению к нижней границе на 50 % (в 2 р.)

2) Диапазон от N/2 до N (рис. 67): нормальные значения объема; клинически обычно определяется степень 0. Допуск ±16% - учет максимальной погрешности метода: при объеме железы, равном N+16, клинически может определяться степень I (рис. 68).

Рис. 67. Диапазон N/2 – N (нормальные значения объема): щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 7.99 см. куб. (правой доли - 4.62 (57 %), левой доли - 3.37 (43%)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 68. Уровень N+16% (в пределах верхней границы): щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 10.88 см. куб. (правой доли - 6.46 (59 %), левой доли - 4.42 (41%)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Объём железы в пределах верхней границы возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться 0 - I степень клинически).

3) Диапазон от N до N х 1.5 (рис. 69): от верхней границы нормального объема до увеличения в 1.5 раза (на 50%) - клинически может соответствовать I степени увеличения.

Рис. 69. Диапазон N – N x 1.5 (от нормы до увеличения в 1.5 р): щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 15.05 см. куб. (правой доли - 9.31 (61 %), левой доли - 5.74 (39 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 40 % (в 1.4 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться I степень клинически).

4) Диапазон от N x 1.5 до N x 2 (рис. 70): от увеличения объема в 1.5 раза до увеличения в 2 раза (на 50% - 100%); клинически может определятся как I, так и II степень. Степень (I или II) устанавливается в зависимости от данных физикального исследования (осмотр шеи и пальпация).

Рис. 70. Диапазон N x 1.5 – N x 2 (от увеличения объема в 1.5 до 2 р.): щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 19.42 см. куб. (правой доли - 11.38 (58 %), левой доли - 8.04 (42 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 81 % (в 1.8 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться I - II степень клинически).

5) Диапазон N x 2 – N x 3 (рис. 71): от увеличения объема в 2 раза до увеличения в 3 раза (от 100 до 200%) - клинически обычно соответствует II степени увеличения.

Рис. 71. Диапазон N x 2 – N x 3 (увеличение объема от 2 до 3 р.): щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхострукрура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 26.35 см. куб. (правой доли - 14.59 (55 %), левой доли - 11.76 (45 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 146 % (в 2.4 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II степень клинически).

6) Диапазон > N x 3 (рис. 72): увеличение объема более, чем в 3 раза (более 200%) – также соответствует II степени (по прежней классификации III и бóльшей степени увеличения).

Рис. 72. Диапазон > N x 3 (увеличение объема более, чем в 3 р.): щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 57.98 см. куб. (правой доли - 33.17 (57 %), левой доли - 24.81 (43 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 441 % (в 5.4 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II и более степень клинически).

Нами также проведен также анализ объективных причин несоответствия данных ультразвукового и физикального исследований в оценке объема щитовидной железы. Наиболее частыми выявлены следующие (примеры приведены для больных одной возрастной группы - возраст 15 лет, женского пола, с одинаковым суммарным объемом щитовидной железы, рис. 73 – 81):

1) высокое расположение железы (рис. 73) – часто наблюдается у молодых лиц астенической конституции, особенно, женского пола: щитовидная железа, имеющая эхографически нормальный объем, при физикальном исследовании может не только пальпироваться, но и определяться визуально, т. е. клинически соответствовать I или II степени увеличения (иммитация увеличения);

2) укороченная, утолщенная форма железы (рис. 74), при которой уменьшено соотношение продольного размера к поперечным (иммитация увеличения);

3) пальпаторное определение неувеличенной щитовидной железы вследствие уплотнения ее ткани (рис. 75) - напр., наличии фиброзных участков при аутоиммунном тиреоидите (иммитация увеличения);

4) изменение типичного соотношения объемов долей вследствие индивидуальных анатомических особенностей (рис. 76 - 81) - гипоплазии или аплазии одной из долей (иммитация увеличения одной из долей или наличия объемного образования).

Рис. 73. Высокое расположение: щитовидная железа расположена высоко (может пальпироваться и определяться визуально), не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 8.52 см. куб. (правой доли - 5.15 (60 %), левой доли - 3.37 (40 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 74. Утолщенная форма железы: щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 8.47 см. куб. (правой доли - 5.09 (60 %), левой доли - 3.38 (40 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 75. Уплотнение ткани железы при аутоиммунном тиреоидите: щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы умеренно гипоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счёт чередования гипер- и гипоэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 8.52 см. куб. (правой доли - 5.15 (60 %), левой доли - 3.37 (40 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Ниже приведены варианты соотношений объемов правой и левой долей (та же возрастная группа, тот же суммарный объем железы) (рис. 76 – 81):

1) абсолютное уменьшение объема левой доли (рис. 76): гипоплазия или аплазия сопровождается компенсаторным увеличением правой доли, которая при физикальном исследовании может соответствовать I - II степени увеличения; при этом пальпаторно увеличенная правая доля может также оценивается как узловое образование, особенно, при наличии аутоиммунного тиреоидита;

2) нижний предел нормального диапазона соотношения объемов долей (рис. 77): уменьшение объема левой доли ниже этого предела обычно сопровождается несоответствиями, описанными в п. 1;

3) нормальное соотношение объемов долей (рис. 78): наиболее частый вариант - «анатомический стандарт»;

4) верхний предел нормального диапазона (рис. 79): объем левой доли выше этого предела обычно сопровождается несоответствиями, описанными в п. 5;

5) относительно бóльший объем левой доли при гипоплазии или аплазии правой (рис. 80): может сопровождаться физикальной оценкой, аналогичной п. 1, но в отношении левой доли.

Рис. 76. Изменение соотношения - абсолютное уменьшение объема левой доли (правая доля – более 65%, левая – менее 35%): щитовидная железа расположена в типичном месте, представлена увеличенной правой долей (аплазия левой доли). Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 8.53 см. куб. (правой доли - 8.53 (100 %), объём левой доли не определялся). Объём железы в пределах возрастной нормы.

Рис. 77. Нормальное соотношение, нижний предел (правая доля – 65%, левая – 35%): щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 8.52 см. куб. (правой доли - 5.79 (65 %), левой доли - 2.73 (35 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 78. Нормальное соотношение, «анатомический стандарт» (правая – 55%, левая – 45%): щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 7.99 см. куб. (правой доли - 4.62 (57 %), левой доли - 3.37 (43 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 79. Нормальное соотношение, верхний предел (правая – 50%, левая – 50%): щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 8.46 см. куб. (правой доли - 4.23 (50 %), левой доли - 4.23 (50 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 80. Изменение соотношения, бóльший объем левой доли (правая – менее 50%, левая – более 50%): щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 8.56 см. куб. (правой доли - 0.95 (11 %), левой доли - 7.61 (89 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Отмечается изменение типичного соотношения долей за счёт уменьшения объёма правой доли.

Наиболее выражены несоответствия ультразвуковой и физикальной оценки объема железы при сочетании ее высокого расположения и изменения соотношения объемов долей (рис. 81).

Рис. 81. Сочетание высокого расположения и изменения соотношения объмов долей: щитовидная железа расположена высоко, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 8.56 см. куб. (правой доли - 0.95 (11 %), левой доли - 7.61 (89 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Отмечается изменение типичного соотношения долей за счёт уменьшения объёма правой доли.

Таким образом, несоответствия данных ультразвукового и физикального иследований в основном связаны с переоценкой объема щитовидной железы при клиническом осмотре вследствие индивидуальных анатомических особенностей расположения и строения железы, иммитирующих ее увеличение. В большинстве случаев эти особенности не могут быть выявлены клиницистом при пальпации железы по причине недостаточной для этого чувствительности физикального метода исследования.

Неузловая патология

щитовидной железы

________________________________________________________