Макрофолликулы

При ультразвуковом исследовании макрофолликулы представляют собой единичные или множественные анэхогенные полости (рис. 112), в пределах которых визуализируется специфический гиперэхогенный эхосигнал, называемый «хвост кометы». Во всех случаях эти образования имеют правильную форму (округлую или овальную), четкие границы и не содержат каких-либо внутриполостных тканевых структур. Они чаще определяются на фоне неизмененной ткани железы, преимущественно у лиц молодого возраста.

Рис. 112. Макрофолликулы. На фоне изоэхогенной ткани железы определяются две анэхогенные полости (стрелки). В пределах анэхогенных полостей визуализируется яркий каплевидный гиперэхогенный эхосигнал («хвост кометы»).

Этиология неизвестна. Наблюдается определенная взаимосвязь с наличием хронических заболеваний верхних дыхательных путей, особенно, хроническим тонзиллитом, а также тонзиллэктомией в анамнезе.

Макрофолликулы нередко трактуются как «простые кисты», «коллоидные кисты» и «кистозные узлы». Результаты наших исследований этих структур, в том числе с пункционной биопсией и последующим цитологическим исследованим пунктата показали, что во всех случаях эти полости содержали только коллоид. Неоднократные повторные ультразвуковые исследования больных нередко выявляли факт необъяснимого «исчезновения» имевшихся ранее «кист». Такое морфологическое содержание и поведение не характерно для истинных новообразований. На наш взгляд, трактовка «киста» по отношению к этим структурам не вполне приемлема, поскольку переоценивает их морфологическую природу. Такое заключение может оказывать необоснованное отрицательное психологическое воздействие на больного, оно также предполагает более агрессивный комплекс лечебно - диагностических мероприятий, в котором нет объективной необходимости.

Макрофолликулы не сопровождаются какой-либо собственной клинической симптоматикой, а также изменениями со стороны гормонального статуса. Эти полости обычно наблюдается в неизмененной ткани щитовидной железы, при нормальном или несколько увеличенном суммарном объеме. Реже макрофолликулы могут определяться на фоне аутоиммунного тиреоидита, а также сопутствовать доброкачественным и злокачественным новообразованиям щитовидной железы. Лечение L-тироксином не оказывает какого-либо воздействия на количество и размеры коллоидных плостей. Уменьшение количества полостей или их полное исчезновение отмечено у некоторых больных в результате общеоздоровительных мероприятий.

Диагностика макрофолликулярных полостей осуществляется на основании ультразвуковых признаков. В настоящее время мы не подтверждаем ультразвуковой диагноз этих структур пункционной биопсией. Выявляются макрофолликулы случайно при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковой симптомокомплекс очень характерен и состоит из следующих элементов: 1) правильная форма; 2) четкие границы; 3) анэхогенное содержимое, в пределах которого визуализируется эхосигнал «хвост кометы»; 4) отсутствие в пределах полости каких-либо тканевых элементов.

Описанный в литературе визуальный артефакт, называемый «хвост кометы», образуется в результате отражений и преломлений ультразвуковых волн при их прохождении через густую коллоидную жидкость макрофолликулов. «Хвост кометы» представляет собой фантомный визуальный эхосигнал и какой-либо тканевой структуры не отражает. Эхографически визуализируется как яркий гиперэхогенный эхосигнал (см. рис. 112), имеющий вид «перевернутой капли». Он определяется только в пределах анэхогенной полости и не имеет эффекта дорзального ослабления звуковой волны (акустической тени). «Хвост кометы» наблюдается не только в макрофолликулах, но также в пределах кистозных (коллоидных) полостей узлов - при узловом зобе, аденоматозных узлах и фолликулярных аденомах.

Макрофолликулы могут быть единичными или множественными, определяться в одной из долей или в пределах всей ткани железы (рис. 113).

Рис. 113. Макрофолликулы. В обеих долях железы определяются множественные анэхогенные полости (стрелки) размером 8 – 15 мм, в пределах которых визуализируется «хвост кометы». В левой доле наблюдается процесс объединения отдельных полостей в группы.

Абсолютные размеры коллоидных полостей не могут быть использованы в качестве диагностического критерия наличия новообразования, поскольку наблюдается их широкая вариабельность: от 3 - 5 миллиметров - до нескольких сантиметров, когда соединившиеся вместе макрофолликулы образуют достаточно крупные многокамерные конгломераты (рис. 114).

Диагностика макрофолликулов обычно не вызывает затруднений, но при этом необходимо учитывать и вероятность наличия истинных узловых образований. Дифференциальная диагностика единичных макрофолликулов проводится с узловым коллоидным зобом, при котором во всех случаях определяются остатки собственной ткани образования (рис. 115).

Рис. 114. Макрофолликулы. В правой доле железы визуализируется крупная многокамерная анэхогенная полость (стрелка), занимающая около 2/3 доли, в пределах которой определяются множественные гиперэхогенные эхосигналы. В левой доле - более мелкие группы макрофолликулов.

Рис. 115. Коллоидный узел (узловой зоб). В правой доле железы визуализируется образование размером 20 мм, в пределах анэхогенной полости которого определяется эхосигнал «хвост кометы» (с). При внимательном рассмотрении видна щелевидная анэхогенная граница узла (т), которая отделяет остатки собственной ткани образования (между белыми стрелками) от окружающей паренхимы железы.

Новообразования

щитовидной железы

________________________________________________________

4.1. Основы ультразвукового исследования новообразований щитовидной железы

Узловая патология щитовидной железы составляет 2 – 20% в общей популяции (в среднем 4 - 5%), злокачественность определяется примерно в 5% тиреоидных узлов [49, 55, 74, 200]. При ультразвуковом исследовании узлы щитовидной железы могут быть выявлены более чем у 50% лиц в возрасте старше 50 лет [140]. Узловая патология щитовидной железы в детском и подростковом возрасте встречается реже, чем у взрослого населения. В условиях достаточного или несколько сниженного потребления йода распространенность тиреоидных узлов в детском и подростковом возрасте не превышает, как правило, 1% [5]. В детском возрасте узлы щитовидной железы чаще всего обнаруживаются у детей старшего возраста и подростков, т. е. в период полового созревания. Вместе с тем, у младших школьников и детей дошкольного возраста в последние годы также стали обнаруживаться узлы щитовидной железы. Особенно неблагополучный прогноз в этом отношении у детского населения ряда территорий Украины, Беларуси и России, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС (1986 г.). С 1990 г. в Беларуси и на Украине отмечено значительное возрастание распространенности рака щитовидной железы среди детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Так, в Беларуси частота рака щитовидной железы у детей возросла примерно в 10 - 15 раз [171], на Украине превысила доаварийные показатели в 8 – 10 раз [12].

“Само врачебное представление об “узле” в щитовидной железе претерпело в последнее время существенные перемены. С момента широкого внедрения ультразвуковой оценки органа оказалось, что традиционные методы выявления узловой патологии (пальпация, радиоизотопное сканирование) ненадежны и нередко ведут к диагностическим ошибкам… По этой причине врачебное заключение “узел щитовидной железы” среди эндокринологов все чаще трансформируется из клинического (пальпаторного) определения в понятие инструментальное (эхографическое)” [5, стр. 42].

Эхографически под узлом щитовидной железы большинство специалистов подразумевают очаговое (локальное, фокальное, дискретное) изменение эхогенности и эхоструктуры ткани органа, размеры которого составляют 5 мм и более [106, 115, 116, 210, 211].

Выявление новообразований щитовидной железы при ультразвуковом исследовании основано на разнице в акустических свойствах узлов и окружающей ткани железы. Эта разница обусловлена особенностями морфологических изменений, которые вызывают соответствующие изменения акустической плотности биологических тканей. Ультразвуковая диагностическая аппаратура позволяет регистрировать эти изменения.

Способность эхографии выявлять узлы, точно определять их количество, размеры и локализацию в настоящее время не вызывает сомнений. По мнению большинства авторов, ультразвуковая оценка количества, размеров и локализации объемных образований щитовидной железы является наилучшей среди всех имеющихся методов исследований [146, 169, 197, 202]. Высокая разрешающая способность метода в выявлении тиреоидных узлов и высокоточном определении их размеров сравнимы с таковыми после хирургического удаления; чувствительность ультрасонографии при выявлении тиреоидных новообразований достигает практически 100 % [132, 188].

Результаты сравнительных исследований показали, что диагностическая точность высокоразрешающей эхографии при узловой патологии щитовидной железы значительно превышает возможности пальпаторного и сцинтиграфического исследований [218]. С помощью радионуклидного сканирования не идентифицируются узлы щитовидной железы на ранних этапах их развития, они не получают изображения на радиосцинтиграммах до тех пор, пока их наименьший диаметр не достигнет 20 – 30 мм [19]. Ультразвуковое исследование выявляет локальные образования, которые не обнаруживаются при сцинтиграфии, в 12 - 33% случаев [156].

Чувствительность пальпации составляет только около 50% при узлах размером более 2 см, при выявлении узлов диаметром до 10 мм она практически равна нулю [107]. Около 20% эхографически выявляемых узлов не могут определяться пальпаторно; в 40% при ультразвуковом исследовании определяются множественные узлы в тех случаях, когда пальпаторно выявляется только один. Общий уровень соответствия между данными пальпации и ультразвукового исследования составляет немногим более 70% [196, 210].

При выявлении очаговой патологии щитовидной железы постоянно возникает основная диагностическая дилемма: какова вероятность злокачественности узла?

Мнения о возможностях метода в определении характера тиреоидных новообразований и в настоящее время остаются в значительной мере противоречивы, несмотря на то, что эхография щитовидной железы применяется уже более 35 лет. Согласно данным многочисленных исследований, проведенных за эти годы, чувствительность, специфичность и общая диагностическая точность ультразвукового исследования в оценке характера узловой тиреоидной патологии составляют: 53 - 100% [62, 188], 21 - 98% [72, 132] и 64 - 97% [99, 218], соответственно. Обращает на себя внимание большой разброс значений этих показателей, что, с нашей точки зрения, связано с комплексом объективных и субъективных причин.

Факторы, оказавшие влияние на клиническую оценку ультразвукового исследования при узловой патологии щитовидной железы, на наш взгляд, можно выделить в три основные группы, которые тесно взаимосвязаны:

1) технические - существенные отличия технических возможностей различных поколений ультразвукового оборудования (четыре поколения ультразвуковых сканеров);

2) морфологические - введение в клиническую практику метода пункционной биопсии (ТАПБ) и наличие определенных ограничений цитологической диагностики; расхождения мнений патоморфологов в трактовке некоторых видов тиреоидных опухолей;

3) методологические - существенные различия методик исследования и анализа ультразвуковых признаков узлов.

Первые поколения ультразвуковых аппаратов. А - эхография. Впервые ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнено в 1967 г. Y. Fujimoto с помощью одномерной А – эхографии (первое поколение ультразвуковых сканеров) [68]. При одномерной эхографии получали информацию о строении объекта на основании анализа яркости сигналов кривой на экране осциллографа. Одномерная эхография позволяла получать лишь очень приблизительное представление о строении щитовидной железы, а также наличии в ней жидкостных или плотных структур.

Статическая В – эхография. С начала 70 - х годов, с разработкой и внедрением двумерной статической В–режимной эхографии (второе поколение), расширились возможности ультразвукового исследования щитовидной железы. С помощью этого метода можно было определять размеры железы и ее топографо - анатомические соотношения с органами шеи. Тем не менее, конструктивные особености статических В - сканеров не позволяли производить детальную оценку эхоструктуры щитовидной железы, поскольку формирование окончательного изображения на мониторах этих приборов было связано с длительным последействием светящихся точек и наслоением статических изображений при непроизвольных движениях исследуемого. Статические В - сканеры не удовлетворяли требованиям клиники для решения сложных диагностических задач.

«Реальная во времени» низкочастотная В – эхография. Существенный прогресс в области ультразвуковой диагностики, в том числе и заболеваний щитовидной железы, связан с разработкой и внедрением в клиническую практику В - режимных аппаратов, работающих в режиме «реального времени» (третье поколение). С помощью этого оборудования при перемещении датчика можно получать изображения «срезов» ткани в реальном режиме времени, что позволяет производить послойное изучение всего объема исследуемых структур. До начала 80-х годов с этой целью использовались ультразвуковые сканеры с максимальной частотой датчиков до 5 МГц (низкочастотный спектр). Такая частота также не обеспечивала необходимой разрешающей способности для тонкой оценки структуры ткани щитовидной железы и тиреоидных новообразований. Диагностические возможности низкочастотной эхографии позволяли оценивать ультразвуковое строение узла только в общих чертах - является ли оно сóлидным (тканевым), жидкостным или смешанным, а также достаточно приблизительно определять уровень эхогенности сóлидной части [19].

Первая ультразвуковая классификация узлов. В середине 70 - х годов была разработана первая ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы, согласно которой они подразделялись на: 1) сóлидные, кистозные, смешанные; 2) гипо-, изо- и гиперэхогенные [65]. В соответствии с указанными признаками, узел оценивался как вероятно доброкачественный при изо- или гиперэхогенной ткани с наличием кистозного компонента; злокачественным - при сóлидном или смешанном строении и гипоэхогенной ткани [38].

Результаты последующих исследований показали низкую диагностическую точность этих характеристик, поскольку отмеченные комбинации ультразвуковых признаков были отмечены как при доброкачественных, так и злокачественных новообразованиях: 14% узлов с кистозным компонентом являлись карциномами [57]; изоэхогенная ткань определялась примерно при 8% злокачественных опухолей [70].

К концу 70 - х годов сложилось устойчивое мнение о малоинформативности и ненадежности эхографии в определении доброкачественности и злокачественности узлов щитовидной железы по причине отсутствия надежных визуальных критериев их гистологического строения [81, 110, 209].

Введение метода ТАПБ и его влияние на клиническую роль эхографии при узловой патологии щитовидной железы. Диагностические возможности и ограничения цитологической диагностики. Со второй половины 70 - х годов в клиническую практику вошел метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием пункционного материала (ТАПБ). Благодаря технической простоте, дешевизне, высокой информативности в определении морфологического характера большинства узлов, метод стал определяющим в предоперационной диагностике опухолей щитовидной железы и основой для планирования тактики лечения [198]. По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (исключив неинформативные результаты) составляет, в среднем, 90 - 95% [73, 165]. Согласно результатов ряда исследований, наибольшую чувствительность, специфичность и диагностическую точность цитологическое исследование имеет при папиллярной карциноме, достигая показателей 95 - 98% [106].

В конце 70 - х годов пункционная биопсия широко рекомендуется как первичный клинический метод исследования узловой патологии щитовидной железы [132]. Ультразвуковое исследование считается необязательным при выполнении ТАПБ или рекомендуется только в случаях неинформативных результатов цитологической диагностики [35, 63]. В этот период эхография расценивается как вспомогательный, дополнительный метод исследования [42, 172, 173].

Однако, широкое применение пункционной биопсии выявило ряд ограничений этого метода исследования. Как подчеркивается во многих работах, основные ограничения ТАПБ связаны с тем, что с помощью цитологического исследования отчетливо идентифицируются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки. Вместе с тем, метод не позволяет в достаточной полноте установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне. Неинформативные и ложноотрицательные результаты (3 - 20%) [94, 151, 175, 192], особенно, при узлах небольших размеров, диаметром от 0.5 до 1 см (40 – 70%) [124, 128], образованиях с массивной кистозной дегенерацией, в том числе кистозных карциномах (12 - 30%) [20, 57, 143, 153], обширном фиброзе и кальцификатах в ткани узла [109], невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы (фолликулярных неоплазий), в том числе оксифильноклеточных (Б – клеточных) опухолей [24, 30, 48], относительно низкая диагностическая точность при фолликулярном варианте папиллярной карциномы (25 – 67%) [127, 131] - основные ограничения цитологической диагностики новообразований щитовидной железы.

В работе Ono T. и соавт. [161] отмечается, что общий уровень неинформативности ТАПБ при различной узловой патологии составляет, в среднем, 25.8%. Согласно результатов McHenry C. R. и соавт. [141], проводивших целенаправленное исследование “неинформативных” биопсий (по результатам как минимум двух повторных ТАПБ), их общий уровень при различной узловой патологии составляет около 25%, из которых 9% - это злокачественные опухоли.

“Подозрительные” результаты цитологического исследования, например, такие, как «наличие микрофолликулярных структур», также не являются заключительными, частота злокачественности этих новообразований составляет 20–30% [73, 112]. Как “подозрение на злокачественность” трактуется бόльшая часть цитологического материала (58.8%) при фолликулярном варианте папиллярной карциномы [104]. Сопоставление результатов цитологического и патогистологического исследований при различных разновидностях папиллярной карциномы показало, что цитологически не представляется возможным определить точный гистологический вариант папиллярной карциномы [125]. В работе Maior N. и Tsodikova L. B. [136] отмечается также сложность дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей и аденоматозных узлов.

Качество результатов пункционной биопсии во многом зависит от подготовки персонала, осуществляющего процедуру, и квалификации цитолога. Неумелый забор материала - пункция неизмененной ткани может быть в тех случаях, когда ТАПБ выполняет неопытный персонал и при узлах небольших размеров [58]. Другими авторами также подчеркивается, что репрезентативность цитологического материала во многом зависит от размера образования. По мнению большинства исследователей, минимальный размер узла, рекомендуемый для пункционной биопсии под контролем эхографии, равен 5 мм [148].

В работе MacDonald L. и Yazdi H. M. [135] приводятся показатели уровня неадекватных биопсий, которые существенно отличаются между различными группами врачей их клиники: 22% у опытных специалистов, по сравнению с 45% у начинающих. В зависимости от квалификации цитолога, диапазон уровня ложноотрицательной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы может изменяться в пределах 2 – 5% [58]. Исследования Baloch Z. W. и соавт. [29] также подтверждают зависимость результата цитологического исследования от субъективного фактора: общая диагностическая точность цитологического исследования при узловой патологии щитовидной железы вне специализированных лечебных учреждений составила 73%, в то время как в профильных – 85%.

Данные специального исследования, когда цитолог не знал источник пункционного материала (образование или неизмененная ткань), показали, что неизмененная тиреоидная ткань цитологически может быть интерпретирована как микрофолликулярное образование (56%), смешанное макромикрофолликулярное образование (7%), опухоль из клеток Гюртле (2%) и папиллярная карцинома (2%) - результаты, которые приводят к рекомендации оперативного лечения [151].

Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы. Расхождения мнений патоморфологов в трактовке данных. Морфологическая верификация новообразований щитовидной железы проводится в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ 2-го пересмотра [87], согласно которой выделяют 7 основных классов опухолей и опухолеподобных заболеваний щитовидной железы: