Чувствительность. 5 страница

5) фибриллярные(фасцикулярные) подергивания- сопровождают те периферические параличи, которые связаны с хроническими прогрессирующими процессами в передних рогах спинного мозга или ядрах черепных нервов; не вызывают двигательного эффекта; фасцикуллярные подергивания – более грубые сокращения, чем фибриллярные, возникают при раздражении передних корешков; фибриллярный – при раздражении передних рогов.

Формула Пфлюгера – в норме КЗС>АЗС. Фарадический ток – вызывает сокращение мыфшц во все время прохождения тока(тетаническое); гальванический(постоянный) ток вызывает сокращение только в момент замыкания и размыкания.

Частичная реакция перерождения, затем полная реакция перерождения(дегенерация аксона, утрата поперечной исчерченности миофибрилл), затем полная утрата электровозбудимости(цирроз мышц, дегенерация нерва).

Для спастического пирамидного гипертонуса харктерно уменьшение при повтроных пассивных движениях, симптом “складного ножа “, сочетание гипертонуса с патологическими рефлексами, постуральные рефлексы не изменены.

Для пластического экстрапирамидного гипертонуса – симптом “зубчатого колеса “, при повтроных пассивных движениях дальнейшее повышение мышечного тонуса, патологические рефлексы не вызываются, постуральные рефлексы усилены.

Клинические приемы выявления легких парезов:

1) проба Русецкого – паретичная кисть медленно опускается книзу;

2) верхняя проба Барре;

3) пальцевой тест Барре – больному в меньшей степени удается развести веером пальцы паретичной кисти;

4) проба Барре с повышенной нагрузкой(на спине) – больной длительно не может удерживать паретичную конечность;

5) проба Барре с меньшей нагрузкой(на животе) – также длительно не может удерживать конечность;

6) проба Вендеровича – больной не может оказать сопротивление исследующему при отведении мизинца(снижена сила приводящих мышц 4 и 5 пальцев кисти);

7) содружественное сгибание пальцев паретичной руки при сжимании здоровой рукой руки исследующего;

8) содружественное разгибание пальцев паретичной руки при разгибании пальцев здоровой руки;

9) преодолевая сопротивление согнутых пальцев, большой палец приводится к ладони;

10) при вытягивании рук вперед на стороне пареза кисть занимает положение пронации;

11) симптом Мингацини –Барре – кисти вытягивают в положении супинации; на стороне пареза рука опускается и пронинует;

12) симптом Панченко(Будды) – больной лежит с поднятыми вверх руками; на стороне пареза – рука опускается и пронирует;

13) симптом Оршанского – нога, поднятая за стопу, сильнее прогибается в коленном суставе;

14) конечность, поднятая над постелью, падает резче;

15) симптом Боголепова – ротация стопы паретичной конечности наружу;

16) симптом Вартенберга – при ротации кнутри, стопа возвращается в исходное положение;

17) симптом распластанного бедра;

18) симптом Кернига, Брудзинского в паретичной конечности выражен слабее. Симтомы с 13 по 18 выявляются у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

Пирамидный путь не возбуждает непосредственно мотонейроны спинного мозга, а сначала активизирует сложную систему вставочных нейронов.

Симптомокомплексы при поражении двигательных путей.

1. Поражение передних рогов и передних корешков (полиомиелитический тип) – периферический паралич без болей и расстройств чувствительности; поражение носит сегментарный характер; наблюдаются фасцикулярные подергивания; положительные реакции дегенерации; отсутствуют патологические рефлексы; утрата сухожильных рефлексов; атрофия мышц; при поражении S2-4 передних корешков – утрата анального рефлекса и вялый паралич мочевого пузыря; мышечная слабость развивается в пределах отдельных мышц; вазомоторные нарушения при сопутствующем поражении боковых рогов. Ядра для мышц туловища лежат медиально, наиболее дорсально лежат группы клеток, относящихся к дистальным частям конечностей. Ядро, соответствующее отдельной мышце, захватывает несколько сегментов спинного мозга в виде столбика, поэтому при поражении передних рогов нередко встречаются параличи мышц, иннервируемых разными нервами. Для поражения передних рогов характерно несимметричность поражения и распределение параличей, никогда не бывает фасцикуллярных подергиваний, а только - фибриллярные.

2. Поражение пирамидного тракта:а) при поражении бокового корково-спинального тракта в боковых столбах спинного мозга развивается диффузный центральный паралич мускулатуры на стороне очага; если поражение на уровне верхнешейного отдела – центральный парез верхней и нижней конечности на стороне очага; на уровне грудного отдела – центральный паралич нижней конечности и утрата температурной и болевой чувствительности на противоположной стороне; расстройства носят проводниковый характер; б) поражение пирамидного пути в стволе мозга на уровне перекреста двигательных путей развивается центральный паралич четырех конечностей; в) поражение пирамидного тракта в стволе(продолговатый мозг, мост, ножки мозга) – гемиплегия на противоположной стороне плюс поражение ядер черепно-мозговых нервов, что приводит к развитию альтернирующих синдромов(паралич конечностей на противоположной стороне и на стороне очага поражение черепного нерва); г) поражение в capsulae internae – гемиплегия на противоположной стороне плюс центральный парез нижней мимической мускулатуры и языка(девиация языка в противоположную сторону от очага); д) поражение наружных отделов перекреста пирамидного тракта – на стороне очага центральный паралич верхней конечности; на противоположной стороне центральный парез нижней конечности; е) поражение двигательной проекционной области в передней центральной извилине – центральный паралич конечности на противоположной стороне по монотипу, если очаг в доминантном полушарии – моторная афазия; раздражение этой зоны вызывает судорожные припадки (местные – джексоновская эпилепсия; генерализованные). Капсулярная гемиплегия отличается от корковой - сочетается с симптомами поражения подкорковых узлов, двигательные нарушения выражены резче в руке, парез дистальных отделов выражен сильнее, чем проксимальных. При поражении двигательного анализатора(поле№4) гемиплегия сопровождается поздним появлением спастичности мышц, поздно повышаются сухожильные рефлексы.

Уровни координации движений: а) спинальный; б) стволово-стриарно-таламический; в) мозжечковый; г) корковый.

На спинальном уровне существует реципрокная инненрвация – одновременно с сокращением синергистов происходит автоматическое расслабление антагонистов. На стволовом уровне есть система противодействия силе тяжести – обеспечение стояния, обеспечение позы (роль среднего мозга и красных ядер); лабиринтная система внутреннего уха; вестибулярная система – ядра Дейтерса, Бехтерева, Роллера, Шваба, Левандовского, треугольное ядро. Определенную роль играют также нижние оливы, длинный продольный пучок, ядра ретикулярной формации. Мозжечковая система координации движений играет роль в включении и выключении синергистов и антагонистов. Поражение передней части червя приводит к нарушению статики и падению вперед; задней – падению кзади; средней части – статическая туловищная атаксия, покачивание при ходьбе и стоянии, компенсируется расставлением ног. При поражении полушарий мозжечка расстраивается динамическая координация.

Функции мозжечка.

1. Равновесия – за счет регуляции мышечного тонуса.

2. Путем своевременного включения мышц-антагонистов, гасит силу инерции.

3. Согласвание быстрых фазических и медленных тонических компонентов двигательного акта.

4. Участие в регуляции вегетативных функций – симпатотоническое действие.

5. Мозжечок - “апофеоз тормозных сил “; нейроны коры мозжечка тормозят nn. Fastigii,dentatus, emboliformis, которые в свою очередь тормозят моторные ядра ствола – этот феномен называется дисингибиция – растормаживание через торможение.

Нарушение функций мозжечка разобщает альфа и гамма сопряжение.

Ядра мозжечка(от середины к периферии):

1. ядро шатра(Келликера) – n. fastigii tecti; коллектор афферентных импульсов; от него импульсы идут к клеткам Пуркинье, затем к зубчатому ядру, а от него – эфферентные импульсы.

2. шаровидное ядро – n.globosus;

3. пробковидное ядро – n. emboliformis;

4. зубчатое ядро –n.dentatus.

Для мозжечка характерна следующая соматическая проекция: передние отделы полушария мозжечка – верхняя конечность; задние отделы – нижняя конечность. В черве в передних отделах - голова и шея; задний отдел – туловище.

НОЖКИ МОЗЖЕЧКА.

А. Нижняя ножка (pedunculus cerebellaris inferior) – соединяет мозжечок с продолговатым мозгом.

1. tractus spino-cerebellaris posterior(Флексига) – волокна в продолговатом мозге идут в виде fibrae arcuatae externae.

2. tr. vestibulo-cerebellaris – от ядра Бехтерева в ядро шатра; есть волокна от ядра Дейтерса.

3. tr. olivo-cerebellaris – от нижних олив к коре мозжечка(волокна экстрапирамидной системы).

4. От ядер задних столбов Голля и Бурдаха незначительная часть волокон бульбо-таламического пути в виде fibrae arcuatae externae posteriores идет в червь.

5. Эфферентные пути – мозжечково-ретикулоспинальный, мозжечково-вестибулоспинальный, мозжечково-оливоспиномозговой.

6. Прямые связи тройничного, языкоглоточного, вестибуло-кохлеарного, блуждающего нервов.

Б. Средняя ножка. Соединяет мозжечок с мостом.

1. tr. ponto-cerebellaris –часть корково-мозжечкового пути, многонейронного ассоциативного пути. Корково-мостовой путь – в зависимости от локализации в коре головного мозга первого нейрона различают лобно-мостовой(пучок Арнольда) и затылочно-теменно-мостовой тракты(пучок Тюрка). От передних отделов верхней и средней лобных извилин через семиовальный центр, переднее бедро внутренней капсулы, внутреннюю часть основания ножек мозга и от задних отделов 2 и 3 височных извилин и затылочной доли через заднее бедро внутренней капсулы и наружный отдел основания ножек мозга волокна идут в ядрам моста своей стороны, где локализованы вторые нейроны пути- нейроны собственных ядер моста, от которых идут отростки в кору противоположного полушария мозжечка; от коры – к зубчатому ядру; затем к красным ядрам среднего мозга и потом к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга. Таким образом полушария головного мозга связаны с противоположными полушариями мозжечка; поэтому мозжечковые расстройства, возникающие при поражении коры мозга(лобная, височная,затылочная) обнаруживаются на противоположной очагу стороне, также как и при поражении красных ядер.

2. Волокна от тройничного нерва.

В. Верхняя ножка. Соединяет мозжечок со средним мозгом.

1.tr. spino-cerebellaris anterior(Говерса)- волокна идут к червю.

3. tr. dento-rubralis – от зубчатого ядра перекрест Вернекинка и к противоположным красным ядрам; от них – перекрест Фореля и к ядрам передних рогов. Дорсо-медиальная часть зубчатого ядра связана с червем; вентро-латеральная – с полушариями мозжечка(neocerebellum).

4. пучок Расселя – крючковидный- от n.tecti противоположной и своей стороны в ствол идут к ядрам ретикулярной формации.

5. Связи с ядрами глазодвигательного, тройничного и лицевого нервов.

6. Волокна от обонятельного, зрительного, глазодвигательного и блоковидного нервов.

7. Коллатерали средне-мозгового корешка тройничного нерва.

Через ядро Дейтерса посредством медиального длинного продольного пучка мозжечок соединен с ядрами глазодвигательного нерва.

За счет перекрестов мозжечковые расстройства при поражении самого мозжечка возникают на стороне очага; а при поражении коры головного мозга и красных ядер - на противоположной стороне.

Все черепные нервы содержат в себе волокна, осуществляющие связь с корой мозжечка.

Развитие мозжечка идет в трех направлениях:- обособление ядерных структур; дифференцировки корковых нейронов; формирование ножек.

На вентральной поверхности пирамид располагается дугообразное ядро n.arcuatus, от которого в мозжечок волокна идут по тем же путям, что и от ядер задних столбов. От дугообразного ядра волокна в мозжечок идут также и другим путем: медиально от средней линии, затем к поверхности четвертого желудочка и образуют полоски Пикколомини (striae acusticae), затем в клочок. Таким образом, в нижних ножках мозжечка проходят путь Флексига, Голля и Бурдаха, полоски Пикколомини, пути из нижних олив, от ретикулярной формации продолговатого мозга, от вестибулярных ядер Бехтерева (А.Гринштейн).

Признаки поражения мозжечка.

1. Атаксия – расстройство походки, нарушение равновесия. Чаще в сторону поражения происходит отклонение туловища и конечностей. Мозжечковая атаксия всегда развивается на фоне гипотонии мышц. При поражении червя развивается статико-локомоторная мозжечковая атаксия – нарушается стояние и походка, неустойчивость в позе Ромберга. При поражении полушарий – динамичесекая атаксия, проверяется путем выполнения пальце-носовой, пяточно-коленной проб. При сенситивной атаксии страдает кроме координации движений еще и суставно-мышечное чувство; псевдоатетоз; усиливается при закрывании глаз; нет значительного нарушения мышечного тонуса; возникает при поражении заднеого канатика спинного мозга.

2. Интенционное дрожание – при движении; отсутствует в покое; выявляется при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах; на стороне поражения.

3. Нистагм – горизонтальный, вертикальный, ротаторный; при врожденном нистагме характер его при взгляде вверх не меняется. При поражении вестибуло-церебеллярного тракта развивается горизонтальный нистагм.

4. Адиадохокинез (diadochos- сменяющий) – невозможность быстро выполнять чередующиеся противоположные по направлению движения; проверяется при выполнении попеременно-противоположных движений. Можно расматривать как нарушение функций мозжечка в плане своевременного включения мышц-антагонистов, нарушение контроля согласовывания быстрых и медленных компонентов двигательного акта, нарушение координаторной работы мышечных групп как проявление асинергии.

5. Дисметрия, гиперметрия – нарушение своевременного включения мышц-антагонитсов; выявляется при переворачивании кисти ладонями книзу – на стороне поражения – избыточная ротация кисти.

6. Феномен гиперфлексии – пятку устанавливает не на колено, а выше – на бедро при пяточнол-коленной пробе.

7. Промахивание мимо цели – чаще кнаружи.

8. Расстройство речи – скандированная, замедленная(брадилалия).

9. Гипотония мышц - снижение сухожильных рефлексов, избыточная экскурсия в суставах.

10. Асинергия – нарушение координаторной работы мышечных групп необходимых для осуществления движений. Flexion combinae – сочетанное сгибание бедра и туловища; при попытке встать на стороне поражения нога сгибается одновременно. Симптом “отсутствия обратного толчка “ – не включаются в работу мышцы-антагонисты; проба Стюарта-Холмса. Расстройства почерка – мегалография- симптом Сюарта-Орста. Недооценка тяжести предмета. Головокружение.

11. Астения – быстрая утомляемость.

12. Астазия – нарушение слитности движений.

13. Экстрапирамидные гиперкинезы – при поражении связей зубчатого ядра и красных ядер.

При поражении червя больше страдают расстройства статики и походки; при поражении полушарий мозжечка – больше страдают плавность и точность движений. При поражении верхних отделов полушария – нарушается координация и синергия движений в верхней конечности на стороне поражения. При поражении нижних отделов полушарий мозжечка – нарушается координация и синергия в нижних конечностях.

При поражении зубчатого ядра его связей с красными ядрами – хореоатетоидные гиперкинезы.

Синдром Валленберга – Захарченко.

Описан при нарушении кровотока в нижней задней мозжечковой артерии.

На стороне поражения – паралич мягкого неба(n.ambiguus); паралич голосовой связки(n.ambiguus); триада Клода Бернара –Горнера; атаксия мозжечковая и вестибулярная; нистагм. На противоположной стороне – выпадение болевой и температурной чувствительности. Диссоциированные расстройства чувствительности на лице.

Первично-очаговые мозжечковые симптомы:

А- Синдром средней линии мозжечка(червя):

1. Статокинетические нарушения:

- нарушения равновесия;

- невозможность сохранения вертикального положения при отсутствии парезов и параличей;

2. Симметричная мышечная гипотония и атония;

3. Наличие крупноразмашистого нистагма(горизонтального, вертикального или ротаторного);

4. Скандированная речь.

Б- Синдром полушария мозжечка:

1. Гомолатеральная мышечная гипотония и атония;

2. Интенционное дрожание;

3. Асинергия;

4. Дисметрия;

5. Адиадохокинез.

В дифференциальном диагнозе мозжечковых и псевдомозжечковых симптомов необходимо учитывать следующие характеристики: интенционное дрожание(при поражении мозжечка резко выражено, при псевдомозжечковых нарушениях оно отсутствует); тонус мышц(гипотония и атония при поражении мозжечка, ригидный или спастический тонус при немозжечковых поражениях); нистагм(есть при поражении мозжечка); феномен “зубчатого колеса “(есть при псевдомозжечковых нарушениях).

Развитие мозжечка стоит в тесной связи с развитием бульбарной оливы.

Блуменау считал, что кора мозжечка выполняет роль рецепторного аппарата; ядра мозжечка – эффекторный аппарат; червь имеет отношение к туловищу и голове, а полушария – к конечностям; передняя часть тела (голова, шея) обслуживаюися передними отделами мозжечка.

Кора мозжечка и больших полушарий имеет сходство по строению на всем протяжении(всюду повторяются три основные слоя – молекулярный, ганглиозный и зернистый); но в мозжечке нет обособленных комиссуральных путей. Между зернистыми клетками глубоко слоя и поверхностным молекулярным слоем располагается слой клеток Пуркинье; между клетками Пуркинье и зернистым слоем – клетки Гольджи.

ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА.

На определенном этапе была конечным двигательным центром. ЭПС состоит из нескольких анатомо-функциональных частей:

А- Паллидарная система(Pallidum): 1) corpus Luisi(Люисово тело);

3) substantia nigra (Зоммеринга); 3) красное ядро.

Б- Полосатое тело(STRIATUM) – из двух ядер состоит(хвостатого и чечевицеобразного): 1) Neostriatum- из хвостатого ядра и наружной части n.lenticularis (putamen-скорлупа); 2)Paleostriatum – филогенетически более древнее образование- состоит из бледного шара(globus pallidus) и внутреннего ядра (латеральная и медиальная части) чечевицеобразного ядра. Striatum регулирует и тормозит деятельность паллидарной системы.

ЭПС включается в систему произвольных корковых движений по следующему пути: премоторная зона коры(поле№6) – таламус –стриатум- ядра Даркшевича, ретикулярная формация, голубоватое место в мосту.

Связи ЭПС:

1) Основное кольцо “связи “ опосредованно через зрительный бугор хвостатое ядро- бледный шар- таламус- премоторные зоны коры; от премоторной зоны коры к путамену(прямая связь), затем к бледному шару;

2) Второе кольцо связи – стриопаллидарная система- мозжечок: премоторная зона коры – ядра моста – зубчатое ядро – красное ядро – Люисово тело – черная субстанция. От этих ядер и образований идут связи к сегментарным двигательным аппаратам: tractus rubrospinalis, fascicullus longitudinalis medialis –от ядра Даркшевича к вестибулярным ядрам и глазодвигательным, вестибулоспинальный тракт, покрышечно-спиномозговой путь, ретикулоспинальный тракт.

За счет стриопаллидарной системы осуществляются диффузные движения тела, поддержка мышечного тонуса, готовность сегментарного аппарата спинного и головного мозга к действию, создается фон “предуготованности “ движений. Стриопаллаидарная система распределячет мышечный тонус так, что движения становятся экономными, обеспечиваются согласованные движения. Полосатое тело играет интегративную роль.

Locuscoeruleus – голубоватое место в мосту; его нейроны образуют норадреналические терминали во всех областях мозга и мозжечка.

Афферентная часть ЭПС –проводники глубокой чувствительности и спиноретикулярный путь.

Эфферентная часть ЭПС – от базальных ганглиев к красным ядрам и ретикулярной формации(руброспинальный, тектоспинальный, нигроспинальный и ретикулоспинальныцй тракты).

В онтогенезе у человека миелинизация СПС происходит к 5-му месяцу жизни(раньше, чем пирамидная система).

Все афферентные системы стриопаллидарной системы заканчиваются в полосатом теле; от полосатого тела пути идут только в латеральные и медиальные бледные шары и ретикулярную формацию.

Основные эфферентные пути начинаются от черной субстанции ретикулярной формации. Ретикулярная формация активизирует деятельность коры, оказывает облегчающее действие на спинной мозг. 80% дофамина – в полосатом теле. Различают нигростриарный дофаминэргический тракт и мезолимбический тракт(начинается от клеток интерпедункулярного ядра среднего мозга и заканчивается в лимбическом полосатом теле(n.accumbeus) и в переднем отделе полосатого тела.

Полосатое тело связано с комиссурами, лежащими под дном третьего желудочка: а) комиссура Гуддена; б) комиссура Мейнерта; в) комиссура Ганзера. При поражении паллидарной системы развиваются акинезы, пластическая гипертония; при поражении стриатума высвобождается активность паллидума и развиваются гиперкинезы.

Основной проекционной системой миндалины, связанной с ядрами гипоталамуса, является stria cornea. К стриатуму относится кроме скорлупы, хвостатого ядра еще claustrum и amygdala.

Классификация нейромоторных дискинезий(НМД):

1)Акинетико-ригидный синдром; 2) Гипотонически-гиперкинетический синдром.

Гиперкинезы: 1) стволового уровня (тремор, миоклония, спастическая кривошея); 2) подкоркового уровня(таламостриопаллидарные – хорея, атетоз, торсионная дистония, гемибаллизм); 3) подкорково-корковые(экстрапирамиднокорковые – миоклонус-эпилепсия Унферрихта- Лундборга) Л.С.Петелин.

Боголепов Н.К. выделял ритмические и неритмические гиперкинезы.

Гиперкинезы делят на дрожания, хореические и атетоидные, дистонические.

В.Д.Билык делит на: 1) дистонии с длительным спазмом мышц, приводящий к изменениям позы головы, туловища и конечностей; 2) дискинезии с преобладанием фазических мышечных сокращений; 3) смешанные формы.

По нозологии(семиологии) – тремор, миоклонии, торсионная дистония, атетоз, хорея.

Дистонии делят на гипертонии и гипотонии.

Гипертонии:

1) ригидность – пластический тип повышения мышечного тонуса; повышение тонических рефлексов; снижение фазических рефлексов на растяжение; флексорный паттерн в конечностях, туловище с аддукцией в проксимальных сочленениях; вовлечение малых мотонейронов; тонический вид дистонии;выделяют альфа и гамма формы ригидности;

2) спастичность – фазический вид дистонии; повышение фазических рефлексов на растяжение; феномен “складного ножа “; патологическиепирамидные симптомы; клонусы; спинальные автоматизмы; вовлекаются альфа большие мотонейроны;

3) ригидоспастика – фазико-тонический вид дистонии.

Варианты спастичности:

А) фазическая – увеличивается при произвольных движениях;

Б) тоническая – не увеличивается при произвольных движениях, максимальна при постуральных условных рефлексов;

В) смешанная – наблюдается в покое и при повышении произвольных движений.

Скупченко В.В.(1990) НМД делит следующим образом:

1) Фазические дискинезии – гиперкинезы(дрожательный, хореический, миоклонический, баллизм); повышение тонуса мышц(спастичность);

2) Тонические дискинезии – гиперкинезы(атетоз, торсионначя дистония); повышение тонуса мышц(ригидность);

3) Фазико-тонические – гиперкинезы(хореоатетоз, торсионномиоклонические, атетоидомиоклоничесике); повышение тонуса мышц(ригидо-спастичность).

ПАРКИНСОНИЗМ

Этиология:

1) Болезнь Экономо и другие инфекции ЦНС;

2) Атеросклероз сосудов головного мозга;

3) Острые нарушения мозгового кровообращения;

4) Черепно-мозговая травма;

5) Интоксикации.

Формы:

1) Дрожательная;

2) Дрожательно-ригидная;

3) Ригидно-дрожательная;

4) Акинетико-ригидная;

Стадии: 1, 2, 3, 4.

По течению: прогрессирующая, стабильная.

Клиника:

1) Двигательные нарушения – поза “сгибателей “; маскообразное лицо; отсутствие содружественных движений; “шаркающая походка “; пульсии – ретро-, про-, латеро-; гипомимия; ригидность – пластическая, одинаково выражена в сгибателях и разгибателях, симптом “зубчатого колеса “, повторные пассивные движения повышают тонус мышц; олигобрадикинезия; тремор – пальцев рук(скатывание пилюль, счет манет), разная относительно автономная частота в разных сегментах конечностей, тремор уменьшается при выполнении произвольных движений, увеличивается амплитуда при эмоциональном напряжении; тремор может быть распространенный и локализованный; окулогирные кризы – судороги взора вверх или в сторону; изменение речи – монотонная, затухающая, смазанная, снижение звучности, односложность ответов (брадилалия); микрография; акатизия – стремление к перемен позы тела; очень редко развивается атаксия, спонтанный нистагм, интенционное дрожание; при взгляде вверх нет наморщивания лба; отсутствие разгибания в лучезапясн\тном суставе при сжатии в кулак.

2) Поражение черепно-мозговых нервов – центральные парезы лицевого и подъязычного нервов, слабо выраженные бульбарные расстройства могут быть.

3) Вегетативные нарушения – преобладают парасимпатические влияния – гиперфункция сальных, потовых и слюнных желез; гипергидроз; изменения сна.

4) Боли в конечностях, незначительные снижения глубокой и поверхностнгй чувствительности в дистальных отделах конечностей.

5) Рефлексы орального автоматизма.

6) Рефлекс Аствацатурова – айкайрии(приставания), больной задает часто один и тот же вопрос, просит повторить неоднократно сказанное.

7) Симптом воздушной “подушки”.

Видерхольт В.К.(1984) выделяет следующие симптомы паркинсонизма:

Тремор в покое; пластическая ригидность, брадикинезия, нарушения походки, усиление слюнотечения не за счет его повышения, а за счет нарушения глотания; дисфония; микрография.

Критерии болезни Паркинсона (в отличие от симптоматического паркинсонизма):

1) семейно-наследственная предрасположенность;

2) постепенное развитие;

3) преклонный возраст;

4) отсутствие очевидных кортико-нуклеарных и пирамидных симптомов;

5) нет связи с инфекциями, травмами, атеросклерозом сосудов головного мозга.

6) Отсутствие глазодвигательных расстройств.

Динамическая оценка состояния больных(P.Papavasilion):

1. Ригидность: баллы – 0 –нет; 1 – легкая или только при провокации зеркальных движений; 2 – от умеренной до средней; 3 – значительная, но сохраняется возможность без труда производить движения в полноценном объеме; 4 – тяжелая, полный объем движений с трудом.

2. Тремор: 0 – нет; 1 – легкий и редко возникающий; 2 – средний по амплитуде, но непостоянный; 3 – средний, наблюдается большую часть времени; 4 – значительный по амплитуде и почти постоянный.

3. Брадикинезия: 0 –нет; 1 – минимальное замедление движений; 2 – легкая степень замедления и скудность движения; 3 – умеренное замедление с периодическим затруднением при их начале и остановками текущего движения; 4 – значительное замедление и скудность движений, часты застывания, длительныйц латентный период перед началом движения.

4. Нарушения походки: 0 – норма; 1 – легкая ригидность одной или обеих ног; 2 – легкое замедление с маленькими шагами, шарканье, ускорение ходьбы, ретро- и пропульсии отсутствуют; 3 – ускорение ходьбы, пультсия и застывание – непостлянный характер; 4 – ходьбьба очень затруднена, с частыми ускоренными пульсиями, застыванием; 5 – полная невозможность ходьбы даже с посторонней помощью.

5. Постуральная устойчивость: если в позе Ромберга норма, то надо оценивать реакцию на неожиданный толчок больного назад с упором руки в грудину; 0 – норма; 1 – ретропульсия, с возможным самостоятельным восстановлением; 2 – отсутствие нормальных постуральных реакций, может упасть, если больного не поддержать; 3 –значительная неустойчивость, тенденция к спонтанному падению в позе Ромберга; 4 – невозможность стояния без посторонней помощи.

ТОРСИОННАЯ ДИСТОНИЯ

А – Генерализованная форма (быстро и медленно прогрессирующая):

1) насильственные движения в мышцах туловища и конечностей;

2) неравномерное повышение мышечного тонуса в различных мышечных группах, приводящих к патологическим позным установкам(дистония поз).

По соотношению двух этих феноменов различают клонический вариант(дистония движений, миокинетический) и тонический вариант(дистония поз, миостатический).

Эти гиперкинезы характеризуются полиморфизмом, с выворачиванием конечностей в суставах; увеличиваются в вертикальном положении, ходьбе, эмоциях; походка верблюда. Если распространяются на речедвигательную и дыхательную мускулатура, то возникает затруднение речи.

Парадоксальные кинезии – разнообразные приемы, которые уменьшают дистонию и гиперкинез.

Б – Локальные формы:

1) Спастическая кривошея - начинается помстепенно; тоническое напряжение мышц шеи; может непроизвольно голова отклоняться в сторону; могут клонические подеоргивания. Стабильные и прогрессирующие типы. Симптомы – непроизвольное тоническое напряжение мышц шеи; клонические гиперкинезы головы; возникновение патологической позной установки головы(тортиколис – боковая кривошея; ретроколлис – задняя установка; антеколлис – передняя); боли в мышцах шеи. В зависимости от преобладания ригидного или клонического компонентов выделяют тоническую, тонико-клоническую и клонико-тоническую формы. Усиливается при ходьбе, эмоциях; исчезает во сне.