ЬШО°Та "* ™ "ри

_ННй ^При ужении затылочных областей исчезают рефлекторные движе­ния глаз. Ьольнои может совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но он не может следить за предметом. Предмет не­медленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью произвольных движений глаз.

При поражении медиального продольного пучка возникает межъядер­ная офтальмоплегия. При одностороннем повреждении медиального про­дольного пучка нарушается иннервация ипсилатеральной (расположенной на той же стороне) медиальной прямой мышцы, а в контралатеральном глазном яблоке возникает моноокулярный нистагм. В то же время сокра­щение мышцы в ответ на конвергенцию сохраняется. Ввиду того что меди­альные продольные пучки располагаются близко друг от друга, один и тот же патологический очаг может затронуть оба пучка. В этом случае глаза не могут быть приведены внутрь при горизонтальном отведении взора. В веду­щем глазу возникает монокулярный нистагм. Остальные движения глазных яблок и реакция зрачков сохраняются. Причиной односторонней межъ­ядерной офтальмоплегии обычно являются сосудистые заболевания. Дву­сторонняя межъядерная офтальмоплегия обычно наблюдается при рассеян­ном склерозе.

Методика исследования. Исследование всех трех пар (Ш, IV, VI) глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спра­шивают, нет ли двоения. Определяются: ширина глазных щелей, положе­ние глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объем движений верхнего века и глазных яблок.

Двоение в глазах (диплопия) — признак иногда более тонкий, чем объ­ективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность латеральных и медиальных прямых мышц вызывает двоение в горизонталь­ной плоскости, а других мышц — в вертикальной или косых плоскостях.

Определяется ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глаз­ной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изме­нения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, сим­метричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двусторон­нее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по верти­кали — симптом Гертвига—Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном

из направлений.

Обращают внимание на форму зрачков (правильная - округлая, н правильная - овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фес­тончатая - «изъеденность» контуров); на величину зрачков: 1) миоз - умо­ренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1 ™)V^**\-^Z тельный (расширение до 4-5 мм), умеренный (6-7 мм), выраженны (свыше 8 мм), 3) разницу в величине зрачков (анизокория). Заметные и да сразу анизокория и деформация зрачков не всегда доказываюг наличИ!

ксния п. oculomotorius (возможны врожденные особенности, послед-■лвмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпати-

нервации и др.).

Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется.н, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. ьного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, ивая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отни- ■оо одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая — при физиологической величине 3—3,5 мм, затем­нение приводит к расширению зрачка до 4—5 мм, а освещение — к суже­нию ло 1-5 — 2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз едуемого закрывается ладонью; в другом открытом глазу наблюдается прение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происхо-[т одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Удобным для исследования световых реакций является карманный фонарик.

С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посере­дине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3—5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оцени­вается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10—15 см. Исследование реакции зрачков на аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного за­крывают, а другим просят поочередно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается.

Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружено ограниче­ние движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кна­ружи, вниз и кнаружи (паралич или парез какой-либо наружной мышцы), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движе­ний глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз (паралич или парез взора).

Тройничный нерв — п. trigeminus (V пара). Тройничный нерв — глав­ный чувствительный нерв лица и ротовой полости, но в его составе имеют-вигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы (рис. 4.11). Чувствительная часть системы тройничного нерва (рис. 4.12) образована UD, состоящей из трех нейронов. Клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, расположенном на передней поверх­ности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой обо-■*ки. Дендриты клеток узла направляются к коже лица, а также слизистой болонке полости рта в области, иннервируемых ветвями тройничного нерва, а аксоны в виде общего корешка входят в мост и подходят к клет-азуюшим ядро спинномозгового пути тройничного нерва, относя-поверхностной чувствительности. Это ядро проходит через мост КИТ и два верхних шейных сегмента спинного мозга.. соматотопическое представительство. В оральной части

Рис. 4.11. Тройничный нерв.

1 — ядро (нижнее) спинномозгового пути тройничного нерва; 2 — двигательное ядро rpofl ничного нерва; 3 — мостовое ядро тройничного нерва; 4 — ядро среднемозгового пути ничного нерва; 5 — тройничный нерв; 6 — глазной нерв; 7 — лобный нерв, Н — носореснич ный нерв; 9 — задний решетчатый нерв; 10 — передний решетчатый нерв; 11 — i леза; 12 — надглазничный нерв (латеральная ветвь); 13 — надглазничный нерп | ветвь); 14 — надблоковый нерв; 15 — подблоковый нерв; 16 — внутренние НОСО 17 — наружная носовая ветвь; 18 — ресничный узел; 19 — слезный нерв; 20 — вер} люстной нерв; 21 — подглазничный нерв; 22 — носовые и верхние губные ветви пол ничного нерва; 23 — передние верхние альвеолярные ветви; 24 — крылонебный узел; 2 нижнечелюстной нерв; 26 — шечный нерв; 27 — язычный нерв, 28 — поднижм< узел; 29 — подчелюстная и подъязычная железы; 30 — нижним альвеолярный подбородочный нерв; 32 — переднее брюшко двубрюшной мышиы; 33 — Ч0ЛКЯ гно язычная мышца; 34 — челюстно-подъязычный нерв; 35 — жевательная мыши ' альная крыловидная мышца; 37 — ветви барабанной струны; 38 — латера 1ЬНая i р мышца; 39 — ушно-височный нерв; 40 — ушной узел; 41 — глубоки*

но-височный нерв; 40 ушной у; у