Кровоснабжение головного мозга.Осуществляется парными внутренними 8 страница

Отводящий нерв — п. abducens (VI пара). Ядра отводящих нервов рас- jAytHbi по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части га вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее

колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудоч­ком. Волокна отводящего нерва направ­ляются от ядра к основанию мозга и вы­ходят стволиком на границе моста и про­долговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, пробода­ют оболочку и присоединяются в пеще­ристом синусе к другим глазодвигатель­ным нервам. Здесь они находятся в тес­ном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сон­ной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы располо­жены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется впе­ред и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует лате­ральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Рис. 4.8. Поражение отводящего нерва (сходящееся косоглазие).

V, VI I.

pun. переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия шзм. Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут

►ся вследствие миастении.

Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, рас­пространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Иннервация взора. Изолированные движения одного глаза независимо от другого у здорового человека невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, т.е. всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют латеральная прямая мышца правого глаза (от­водящий нерв) и медиальная прямая мышца левого глаза (глазодвигатель­ный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направле-1ях — функция взора — обеспечиваются системой медиального продольно­го пучка (рис. 4.9) (fasciculus longitudinalis medialis). Волокна медиального продольного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазодвигательного нерва. От этих ядер медиальный продольный пучок идет с обеих сторон па­раллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шейной части спинного мозга. Он связывает ядра двигательных нервов глазных мышц и получает импульсы из шейной части спинного мозга (обеспечивающей ин­нервацию задних и передних мышц шеи), от ядер вестибулярных нервов, из ретикулярной формации, контролирующей «центры зрения» в мосту и сред­нем мозге, от коры большого мозга и базальных ядер.

Движения глазных яблок могут быть как произвольными, так и реф­лекторными, но при этом только содружественными, т.е. сопряженными, во всех движениях участвуют все мышцы глаза, либо напрягаясь (агонис-ты), либо расслабляясь (антагонисты).

Направление глазных яблок на объект осуществляется произвольно. Но все же большинство движений глаз происходит рефлекторно. Если в поле зрения попадает какой-нибудь предмет, на нем непроизвольно фикси­руется взгляд. При движении предмета глаза непроизвольно следуют за ним, при этом изображение предмета фокусируется в точке наилучшего ви­дения на сетчатке. Когда мы произвольно рассматриваем интересующий нас предмет, взгляд автоматически задерживается на нем, даже если мы сами или предмет движется. Таким образом, произвольные движения глаз основаны на непроизвольных рефлекторных движениях.

Афферентная часть дуги этого рефлекса представляет собой путь от сетчатки, зрительного пути к зрительной области коры (поле 17). Оттуда импульсы поступают в поля 18 и 19. С этих полей начинаются эфферент­ные волокна, которые в височной области присоединяются к зрительной /стости, следуя к контралатеральным глазодвигательным центрам сред­него мозга и моста. Отсюда волокна идут к соответствующим ядрам двига­тельных нервов глаз, возможно, часть эфферентных волокон направляется прямо к глазодвигательным центрам, другая — делает петлю вокруг поля 8. В переднем отделе среднего мозга находятся специальные структуры ре­тикулярной формации регулирующие определенные направления взгляда. Интерстиииальное ядро, располагающееся в задней стенке III желудочка, ре-1 движения глазных яблок вверх, ядро в задней спайке - вниз; ин­ициальные ядро Кахала и ядро Даркшевича - вращательные движения.

Рис 4 9 Глазодвигательные нервы и медиальный продольный пучок.

1 - ядро глазодвигательного нерва; 2 - добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро

Якубовича - Эдингера - Вестфаля); 3 - заднее центральное ядро глазодвигательного нерва

(ядро Перлиа); 4 - ресничный узел; 5 - ядро блокового нерва; 6 - ядро о—его

7 - собственное ядро медиального продольного пучка (Wfl

продольный пучок; 9 - адверсивный центр премоторной зоны.коры'

глазных яблок

Горизонтальные движения глаз обеспечиваются областью задней части моста мозга, близкой к ядру отводящего нерва (мостовой центр взора).

Рис. 4.10. Паралич взора влево i установка глазных яблок в крайнем правом положении).

Иннервация произвольных движе­ний глазных яблок осуществляется глав­ным образом нейронами, расположенны­ми в заднем отделе средней лобной изви­лины (поле 8). Из коры больших полуша­рий волокна сопровождают корково-ядерный тракт на пути к внутренней кап­суле и ножкам мозга, перекрещиваются и передают импульсы через нейроны рети­кулярной формации и медиальный про­дольный пучок и ядрам III, IV, VI пар че­репных нервов. Благодаря этой содруже­ственной иннервации осуществляется сочетанный поворот глазных яблок вверх, в стороны, вниз.

При поражении коркового центра взора (инфаркт мозга, кровоизлия­ние) или лобного глазодвигательного пути (в лучистом венце, передней ножке внутренней капсулы, ножке мозга, передней части покрышки моста) больной не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону, противо­положную очагу поражения (рис. 4.10), при этом они оказываются повер­нутыми в сторону патологического очага (больной «смотрит» на очаг и «от­ворачивается» от парализованных конечностей). Это происходит ввиду до­минирования соответствующей зоны на противоположной стороне, прояв­ляющейся содружественными движениями глазных яблок в сторону пора­жения.

Раздражение коркового центра взора проявляется содружественным движением глазных яблок в противоположную сторону (больной «отвора­чивается» от очага раздражения). Иногда при этом движения глазных яблок сопровождаются поворотами головы в противоположную сторону. При дву­стороннем поражении лобной коры или лобного глазодвигательного пути в результате атеросклероза сосудов головного мозга, прогрессирующей суп-рануклеарной дегенерации, кортикостриопаллидарной дегенерации выпа­дают произвольные движения глазных яблок.

Поражение мостового центра взора в области задней части покрышки га, близкой к ядру отводящего нерва (при тромбозе базилярной арте­рии, рассеянном склерозе, геморрагическом полиоэнцефалите, энцефали­те, глиоме), ведет к парезу (или параличу) взора в сторону патологического а. При этом глазные яблоки рефлекторно повернуты в сторону, проти-■ложную очагу (больной отворачивается от очага, а в случае вовлечения оцесс пути произвольных движений — смотрит на парализованные ко-:ости). Так. например, при разрушении правого мостового центра взора;ают влияния левого мостового центра взора и глазные яблоки -но го поворачиваются влево.

Поражение (сдавливание) покрышки среднего мозга на уровне верхне-

: (опухоль, нарушение мозгового кровообращения, вторичный

-вой синдром при повышении внутричерепного давления, J

.излияния и инфаркты в полушариях большого мозга, реже -

шн^^ы^^^™⁴™™ полиоэнцефалите, нейросифилисе, рш сеянном склерозе) обусловливает паралич взора вверх. Реже наблюдается паралич взора вниз. При расположении очага поражения в