Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — собирательное понятие, включаю­щее как видимые повреждения кожи, мягких покровов головы, костей, оболочек, ткани, сосудов и нервов головного мозга, так и невидимые по­вреждения головного мозга, обусловившие функциональные и патологи­ческие изменения в ответ на травму.

Череп со всем своим содержимым представляет собой неоднородную массу, являясь комплексом органов и систем различной консистенции, массы, различного строения и удельного веса. В этой связи движение, переданное черепу кинетической энергией повреждающего тела, будет со­вершаться каждой составной частью указанного комплекса органов со свойственной ей скоростью, зависящей от массы и удельного веса данного слагаемого. Черепной скелет, подпаутинная и внутрижелудочковая жид­кость, серое и белое вещество мозга, имеющие различный вес, обширная сосудистая система, заключающая большое количество крови, получают кинетическую энергию при ударе, нанесенном по черепу. Вследствие не­одинаковой скорости движения каждого из упомянутых элементов проис­ходит столкновение их между собой удары и разрывы на границах столк­новения: поверхность мозга ушибается об отростки твердой мозговой оболочки, внутреннюю поверхность костей черепа с различной силой. Приведенная в движение желудочковая жидкость ушибает стенки желудоч­ков. На границах между серым и белым веществом мозга нарушаются тканевая связь и сосуды. Приведенная в движение масса крови резко повы­шает внутрисосудистое давление и в той или иной степени повреждает изнутри сосудистую стенку вплоть до ее разрыва. Такой механизм наблю­дается от удара по свободно подвижному черепу. Подпаутинная жидкость является амортизатором, ослабляющим силу удара мозга о кость.

ЧМТ может быть открытой (проникающей) и закрытой (проникающей или непроникающей). К открытой ЧМТ относят травмы, при которых одновременно нарушается целость мягких тканей головы, костей черепа (свода, основания, пирамид височных костей, решетчатой пластинки лоб­ной кости); переломы костей, вскрывающие придаточные полости черепа (носа, уха, основной кости) с ликвореей или кровотечением изо рта, ушей, носа. Некоторые авторы (Ю.Л. Курако, 1989) открытую ЧМТ разделяют на проникающую с повреждением твердой мозговой оболочки и на непрони­кающую в случае ее целости, что, с нашей точки зрения, неверно, так как при открытой ЧМТ нарушена герметичность полости черепа. К закрытой (непроникающей) ЧМТ относят травму, не нарушающую герметичности полости черепа.

ЧМТ возникает от удара, ударно-сотрясающего воздействия и сдавле-ния костями черепа, кровью, набухшей мозговой тканью, воздухом. Разгра­ничение ее на сотрясение, ушиб и сдавление впервые было предложено A. Boirel (1677), а затем A. Littre (1705) и патогенетически обосновано J. Petit (1774). Впоследствии было представлено много классификаций, в рамки которых трудно вместить все разнообразие повреждений головно-

го мозга с учетом возрастающего потока информации по вопросам пато-морфологии, патогенеза, влияния на их течение сопутствующей патологии. В настоящее время общепринятой является следующая классификация (схема 7).

Локализация, распространенность, морфологические и клинические проявления, а также степень тяжести травмы головы обусловлены не толь­ко названными видами травматических воздействий, но и такими фактора­ми, как положение головы (вертикальное, горизонтальное, наклонное, сво­бодно подвижная или неподвижная), форма травмируемой области, место (аксиальная или латеральная травма) и область приложения силы, зона удара и противоудара, ускорение, приобретенное головой человека в мо­мент удара или движения, прочность и упругость, масса и консистенция травмируемых тканей, наличие выступающих образований на внутренней поверхности черепа, отростков твердой мозговой оболочки, перекладин между паутинной и мягкой мозговой оболочками, мостиков и ворсинок паутинной оболочки, нервных корешков между твердой и паутинной обо­лочками, расположением цистерн мягкой мозговой оболочки, слоем ликво-ра. Существенное влияние оказывают характер и форма контактирующей поверхности орудия травмы, масса и площадь орудия травмы, скорость и кинетическая энергия, направление и угол удара, совпадение их с той или иной осью человеческого тела.

Особенностью травм головы является возникновение повреждений не только в месте приложения силы, но и на отдалении, в связи с чем необхо­димо различать место приложения силы, зону удара и противоудара.

Место приложения силы — участок поверхности головы, с которым в момент удара контактирует травмирующая поверхность орудия. Это мес­то совпадает с границами ушибленных ран и окаймляющего их осаднения, границами кровоподтеков и ссадин, вдавленных и дырчатых переломов.

Зона удара — объемный участок головы, включающий совпадающие с местом приложения силы повреждения мягких покровов головы, черепа,

Схема 7. Классификация черепно-мозговой травмы (ЧМТ)

По сообщению с внешней средой:

открытая закрытая проникающая

По морфологии:

сотрясение

ушиб (без и со сдавленней

головного мозга)

сдавление

ЧМТ

По степени тяжести:

легкая (сотрясение и ушиб мозга легкой степени) средней тяжести (ушиб мозга средней тяжести) тяжелая (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга)

По тяжести состояния пострадавшего:

удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое терминальное

178

оболочек и ткани мозга. Площадь зоны удара, как правило, больше места приложения силы, что объясняется ударной кавитацией.

Зона противоудара — это объемный участок головы, противостоящий месту приложения силы, обособленный от него, включающий поврежде­ния ткани головного мозга и его оболочек, что объясняется противоудар­ной кавитацией и иногда переломами черепа (В.Л. Попов, 1988).

В зависимости от направления и угла удара зона противоудара может локализоваться в противоположном большом полушарии мозга, в противо­стоящих участках обоих больших полушарий. Расположение зон удара и противоудара позволяет судить о локализации травматических очагов и излиянии крови под и над оболочки мозга, что дает основание для вывода о характере действующего орудия травмы, очередности нанесения повреж­дений, положении и взаиморасположении нападавшего и пострадавшего.

Удар с небольшой силой орудием с ограниченной поверхностью по свободно подвижной голове вертикально расположенного человека (имп-рессионная травма (рис. 65 а), концентрированный удар) наносится оруди­ями, находящимися в руках человека, или руками человека в прямом на­правлении сзади наперед или спереди назад (в сагиттальном направлении), справа налево или слева направо (в горизонтальном направлении), сверху вниз или снизу вверх (вертикальном направлении) и косом направлении (рис. 65 б, в). Место приложения силы может находиться в зоне (централь­ный удар), вне зоны (нецентральный удар) расположения осей, вследствие чего голова получает некоторое вращение, тормозящееся силой мышц. Если масса орудия значительно меньше массы головы, то общей деформа­ции черепа не возникает. Кинетическая энергия удара от удара рукой неве­лика и значительна при ударе орудием, удерживаемым рукой. В момент удара череп в основном остается в покое, а сила удара исчерпывается в месте удара из-за прогиба кости.

Форсированный удар снизу вверх по нижней поверхности подбородоч­ной области рукой человека либо в верхний отдел туловища спереди назад вызывает травму ускорения. Орудие малой массы, наносящее поврежде­ние, действуя с одной стороны, причиняет незначительные повреждения

Рис. 65. Направление удара (по В.Л. Попову, 1 — сзади; 2 — спереди; 3 — сбоку; 4 — сверху; 5 — снизу

в месте удара и вызывает массивную травму в месте противоудара об орудие с распространенной поверхностью, имеющее большую массу, зна­чительно превышающую массу головы. В момент удара голова получает ускорение, мозг приходит в движение и в момент резкой остановки ударя­ется о внутреннюю поверхность черепа, отбрасывается в обратном направ­лении и ударяется о внутреннюю поверхность черепа в направлении перво­начального удара. При противоударе головой возникает общая деформация черепа.

Удар орудием с ограниченной поверхностью по неподвижной голове человека, находящегося в вертикальном или в горизонтальном положении, наносится либо орудиями, находящимися в руках человека, либо его нога­ми. Голова вертикально расположенного человека фиксируется при совпа­дении направления удара с вертикальной осью. Во время удара голова неподвижна, а движется орудие травмы, которое в момент приложения силы вызывает деформацию кости. На противоположной удару стороне кость также деформируется, но не от удара, а вследствие общей деформа­ции черепа, вызванной действием сил в противоположных направлениях. Головной мозг, практически оставаясь неподвижным, изменяет свой диа­метр в поперечнике и получает повреждения в направлении действующей силы как в месте удара, так и с противоположной стороны.

Сдавление головы между двумя орудиями, имеющими массы, значи­тельно превышающие массы головы (компрессионная травма), в практике встречается наиболее часто вследствие перекатывания колесом транспорта через голову и обычно оканчивается смертельным исходом.

Удар тупым орудием травмы с распространенной поверхностью по свободно подвижной голове человека, находящегося в момент травмы

Рис. 66. Удар орудием или об орудие с распространенной поверхностью (по В.Л. Попову,

в вертикальном положении и изменяющим свое положение на горизонтальное в момент удара о распространенную поверхность, вызывает трав­му ускорения (рис. 66). Удар указанным орудием встречается в случаях столкновения транспорта с человеком с последующим падением и ударом о дорожную поверхность. Удар о распространен­ную поверхность наблюдается и в результате са­мопроизвольного падения человека на поверх­ность. В первом случае происходит деформация черепа в месте удара и на противоположной сто­роне, во втором — в месте удара. Головной мозг травмируется по типу удара в месте действия поверхности тупого орудия травмы и на проти­воположной стороне, получая травму ускорения. Возникновению изменений при ЧМТ в голов­ном мозге от удара и сотрясения (в настоящее время говорят не о сотрясении, а об ударно-сотря­сающем воздействии) посвящено множество тео­рий, которые условно делят на несколько групп.