Общие принципы патогенетической терапии НМпН у женщин

Ø При низкой параметрической характеристике симптома НМпН медицинских показаний к хирургической коррекции нет. Эти больные нуждаются в консервативной терапии. Оперативное лечение может быть произведено по социальным показаниям, когда даже наличие незначительного дефекта механизма удержания мочи становится непреодолимым препятствием для выполнения профессиональных обязанностей женщины.

Ø При наличии комбинированной патологии использованию традиционных хирургических методов лечения, направленных на нормализацию механизма трансмиссии, в обязательном порядке должны предшествовать терапевтические мероприятия, целью которых должна стать нивелировка или хотя бы смягчение влияния нестабильного мочевого пузыря или уретры на механизм удержания мочи.

Ø Хирургическое лечение НМпН, связанного с фиброзно-мышечными дистрофиями запирательного аппарата мочевого пузыря и уретры, может быть эффективным только в том случае, если успешно корригируются нарушения механизма трансмиссии. Не только уретровагинопексии, но и восстановление функций тазового дна, как правило, нарушенных у больных с анатомическими видами НМпН, должно стать неотъемлемым элементом любого вида хирургического вмешательства.

Ø Лечение больных с урогенитальными расстройствами должно быть комплексным. При недержании мочи успех возможен только при учете и коррекции всех нарушений механизмов континенции и мочеиспускания: посттравматических, нейротрофических, развившихся в связи с гипоэстрогенией, при соматической, психосоматической и неврологической патологии. Важно также оценить участие органического и функционального механизмов в генезе заболевания. Неудачи при хирургическом лечении недержания мочи при напряжении обусловлены, в первую очередь, недоучетом именно роли функциональных нарушений в проявлении симптома. Так, трудно ожидать блестящего результата уретро- и цистопластики в случае преобладания в клинической картине симптоматики гиперактивного мочевого пузыря. Неудовлетворительные результаты слинговых операций наиболее часто обусловлены недооценкой механизма трансмиссии при недержании мочи. Большинство таких пациенток нуждаются в восстановлении структуры тазового дна.

Для выполнения операции по поводу выпадения тазовых органов хирург должен «… точно знать анатомию и патологию тазовых органов и правильно представлять их физиологию. Он должен обладать значительными техническими навыками и интуицией, так как в пластической хирургии нет двух одинаковых случаев… Ему следует знать, что целью операции является не удаление, а восстановление пораженных органов и тканей и возвращение им, по возможности, того совершенства, которым первоначально наделил их Творец». Именно этой цитатой из статьи J. Emmet, ассистента Дж. Мариона Симса и историка медицины, написанной более 100 лет назад, начал свою книгу «Цистоцеле в Америке» James Ricci. Это утверждение справедливо и в наши дни. Единственное, что может сделать хирург в операционной, - это устранить анатомические изменения. Восстановление тазового дна у пациенток с выпадением тазовых органов - это прежде всего его механическая реконструкция, устранение, насколько это возможно, нарушенных анатомических взаимоотношений.

Хирург, оперирующий женщину по поводу опущения стенок влагалища и цистоцеле, должен помнить, что чем обширнее будет иссечена ткань растянутой или смещенной передней стенки влагалища, тем короче становится передняя стенка влагалища за счет уменьшения длины иссеченных верхнего и среднего сегментов, тем короче становится расстояние от внутреннего отверстия уретры до свода влагалища, тем сглаженнее задний уретровезикальный угол, тем меньше угол инклинации уретры и, следовательно, хуже условия гидравлической защиты. Если же при этом еще производятся хирургические манипуляции на уретре, не сопровождающиеся реальной уретровагинопексией, то условия для нарушения механизма трансмиссии и развития рубцово-дистрофических процессов еще более возрастают.

Около половины женщин, страдающих НМпН, имеют те или иные степени опущения стенок влагалища, корригировать которое без кольпоррафии практически невозможно. Кольпоррафия должна быть подкреплена операцией на тазовом дне (перинеоррафия с леваторопластикой) и обязательным вмешательством на мышцах урогенитальной диафрагмы. Передняя кольпоррафия, перинеоррафия с леваторопластикой при сопутствующем цистоцеле должны остаться в арсенале современной оперативной гинекологии как высокоэффективная методика при правильном выполнении операций. Всегда следует помнить, что эффективность любого варианта передней кольпоррафии зависит от того, насколько успешно хирург восстановит механизм трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления на уретру. А успешное восстановление механизма трансмиссии в этом случае зависит от:

а) создания мощной и довольно жесткой структуры, поддерживающей верхнюю уретру;

б) ликвидации цистоуретральной воронки;

в) профилактики гиперкоррекции цистоцеле.

Для осуществления оптимального оперативного лечения урогенитального пролапса с недержанием мочи необходимо научно обосновать хирургическую тактику в зависимости от степени тяжести заболевания, особенностей клинического течения и показателей уродинамики, обеспечить рациональный выбор оперативного пособия для создания близкого к физиологическому положения уретры и шейки мочевого пузыря. Основными задачами оперативного лечения являются:

Ø Коррекция заднего уретровезикального угла (создание нужной ангуляции цервико-уретральной области, возникающей в момент напряжения).

Ø Сужение проксимального отдела уретры при сохранении ее свободной проходимости.

Ø Удлинение уретры и ликвидация цисто-уретроцеле (ректоцеле).

В противном случае может возникнуть ятрогенная органическая некорригируемая инфравезикальная обструкция.

Оперативное пособие, сочетающее в себе субуретральный слинг и укрепление тазовой диафрагмы, полностью удовлетворяет выдвигаемым требованиям. Изолированное применение субуретрального слинга или надлобковой везикоцервикопексии без укрепления диафрагмы таза и устранения цисто-уретроцеле (ректоцеле) может привести к появлению ирритативной симптоматики и императивному недержанию мочи за счет увеличения количества остаточной мочи. Цистоцеле само по себе является очагом хронического воспаления в нижних мочевых путях, сохранение которого приводит к нестабильности детрузора. Напротив, укрепление диафрагмы таза при низком профиле внутриуретрального сопротивления, т.е. при функциональной несостоятельности уретры, без создания нужной ангуляции цервико-уретральной области не может привести к полному устранению недержания мочи [12].

В результате оперативного лечения должны быть восстановлены анатомо-топографические взаимоотношения в пузырно-уретральной области, а также укреплена диафрагма таза путем мышечной пластики, что позволит обеспечить трансмиссию повышенного абдоминального давления на мочевой пузырь и уретру, фиксируя последнюю в том месте, где передача давления адекватна, и потери мочи не возникает. Комбинированные методы лечения, действующие на все звенья патогенеза, приводят к нормализации топографо-анатомического положения уретровезикального сегмента и проксимальной уретры, восстанавливая единый сфинктерный механизм.