Уретральной инконтиненции при генитальном пролапсе

Недержание мочи при пролапсе гениталий в большинстве случаев обосновано дислокацией пузырно-уретрального сегмента с последующим нарушением функции сфинктерного аппарата. Как правило, пациентки предъявляют жалобы на непроизвольное выделение мочи, однако стрессовая инконтиненция при данном заболевании не всегда однозначна. В большинстве случаев упоминается ургентное мочеиспускание с укорочением периодов времени между возникновением позывов к мочеиспусканию. Поэтому ситуации изолированного стрессового недержания мочи встречаются достаточно редко, у 85-90% больных диагностируется смешанный тип инконтиненции.

Давление внутри пузыря не имеет прямой зависимости от наличия пролапса. Некоторыми авторами показано, что при развитии опущения шейки мочевого пузыря и уретры возникает функциональная инфравезикальная обструкция, что вызывает повышение микционного давления для более эффективного сокращения детрузора при опорожнении мочевого пузыря. Результатом является гипертрофия детрузорных миоцитов и их циркуляторная ишемия. Гипоксия детрузора может вызывать ирритативную симптоматику. Снижение компенсаторных возможностей детрузора ведет к появлению остаточной мочи, вызывая уменьшение функциональной емкости мочевого пузыря. Вследствие этого создаются условия для внутрипузырной гипертензии, что клинически проявляется поллакиурией, наличием ургентных позывов к мочеиспусканию. Непроизвольные и некоординированные сокращения детрузора усугубляют имеющуюся ишемию, усиливая ирритативную симптоматику. Кроме того, повышение внутрипузырного давления может способствовать прогрессии цистоцеле.

Механизмы анатомической поддержки проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря регулируются макроанатомическими структурами таза: лонно-уретрально-пузырными связками, субуретральной влагалищной стенкой, соединительной тканью, тазовыми мышцами. Несостоятельность одного из данных компонентов может привести к пролапсу гениталий и недержанию мочи.

Недержание мочи при пролапсе гениталий в равной степени связано с нарушением как сфинктерного аппарата, так и факторов уретральной поддержки, приводящим к смещению уретровезикального сегмента. В некоторых случаях взимоотношения урогенитального пролапса и недержания мочи не имеют причинно-следственных связей и они являются совершенно самостоятельными симптомами одного заболевания - дисплазии соединительной ткани. Недержание мочи у таких больных носит комбинированный характер и объясняется нейромышечной дисфункцией на уровне тазовых органов, проявляясь нестабильностью пузырно-уретрального комплекса и тазовой диафрагмы.

Для оценки степени пролапса используется принцип «ведущей точки». На переднюю стенку влагалища с помощью ватного шарика наносятся зеленкой три точки: 1-я в месте перехода уретры в мочевой пузырь - 3,5-4,0 см от наружного отверстия уретры; 2-я - в центре передней стенки влагалища и 3-я - в переднем своде влагалища. Степень пролапса передней стенки влагалища оценивается в литотомической позиции больной в момент натуживания. При натуживании каждая из точек смещается по направлению к плоскости входа во влагалище. При уретроцеле ведущей точкой будет 1-я, при цистоцеле - 2-я, при значительном опущении стенок влагалища - 3-я, если она достигнет входа во влагалище. Девиации «ведущих точек» до входа во влагалище на высоте натуживания расцениваются как значительное опущение конкретного сегмента передней стенки влагалища, маркированного конкретной точкой. Если «ведущие точки» при натуживании опускаются кзади и вниз на половину этого расстояния, то опущение каждого участка влагалища можно оценить как умеренное.

Если «ведущие точки» во время натуживания преодолевают плоскость входа во влагалище, то речь идет уже о выпадении части передней стенки влагалища: полном, если «ведущие точки» ранжируются по порядку 3, 2, 1, или частичном, если по порядку 3, 2 или 2, 3. Исключительно важно следить за перемещением 1-й точки, ибо ее девиации характеризуют величину уретроцеле. Именно в тех случаях, когда «ведущей точкой» смещения сегментов влагалища является 1-я точка, наблюдаются наиболее выраженные нарушения трансмиссии. Различают:

Ø умеренное и значительное опущение передней стенки влагалища с уретроцеле;

Ø умеренное и значительное опущение передней стенки влагалища с уретроцеле и цистоцеле;

Ø умеренное и значительное опущение передней стенки влагалища с цистоцеле без уретроцеле;

Ø выпадение передней стенки влагалища с цистоцеле, но без уретроцеле;

Ø полное выпадение передней стенки влагалища с цистоцеле и уретроцеле.

По наличию цистоцеле невозможно судить ни о состоянии механизма трансмиссии, ни о состоянии сфинктерного аппарата уретры. Однако нельзя недооценивать, что пролабирование стенки влагалища и мочевого пузыря может наблюдаться при нормальном морфологическом состоянии слизистой влагалища, подслизистых тканей, фиброзного, эластичного и мышечного каркаса самой влагалищной трубки. Смещение сегмента влагалища в таком случае происходит из-за повреждения паравагинальных фиксирующих и поддерживающих структур - это цистоцеле смещения.

В другой группе пациенток пролабирование мочевого пузыря происходит на фоне резкого истончения соответствующего сегмента передней стенки влагалища, сопровождающегося атрофией слизистой, и дезинтеграцией фиброзно-эластичного каркаса влагалищной трубки в месте пролабирования мочевого пузыря - это цистоцеле растяжения.

Доказано, что цистоцеле смещения чаще сочетается с опущением матки, цистоцеле растяжения - намного реже. Цистоцеле растяжения в 1,5-2,0 раза чаще встречается у женщин с вариантами органической недостаточности сфинктеров уретры и в 3,0-4,0 раза чаще при наличии у них признаков нестабильности мочевого пузыря. Цистоцеле смещения наиболее характерно для женщин, перенесших тяжелую родовую травму, очень часто сочетается с уретроцеле и у многих больных, жалующихся на НМпН, в основе дефекта механизма континенции лежит не органическая слабость сфинктеров уретры, а нарушение механизма трансмиссии. У многих больных с цистоцеле растяжения, несмотря на снижение резистентности уретры, механизм трансмиссии функционирует удовлетворительно именно благодаря наличию цистоцеле.

«Величина» уретроцеле, т.е. величина угловых смещений оси уретры не является признаком, имеющим прямую связь с выраженностью недостаточности сфинктеров уретры, но величина смещения уретры прямо связана с нарушением механизма трансмиссии только при наличии изолированного уретроцеле и отсутствии девиаций стенок влагалища и матки. Наличие сопутствующего цистоцеле и опущения матки часто маскирует и истинную недостаточность сфинктеров уретры и «восстанавливает» механизм трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления. Вот почему наиболее тяжелые случаи НМпН наблюдаются у больных с изолированным уретроцеле и недостаточностью мышц тазового дна или при синдроме рубцовой уретры.

Для оценки степени опущения шейки мочевого пузыря и верхней трети уретры в мировой практике широко используется Q-tip тест, позволяющий определить угол инклинации уретры. По информативности и значимости Q-tip тест не превышает тест «ведущей точки» и приблизительно соотносится с информативностью цистоуретрографии.

Одной из наиболее частых причин тяжело текущих вариантов недержания мочи при напряжении является трансформация уретры в рубцовую, фиксированную в определенном положении трубку, особенно, если рубцовая уретра сочетается с короткой рубцовой передней стенкой влагалища. Такая ситуация нередко является следствием операции по поводу цистоцеле.

Важно отметить, что цистоцеле не является фактором, обусловливающим возникновение симптома НМпН, скорее наоборот - это фактор, часто маскирующий анатомическую уретральную недостаточность, но очень часто цистоцеле сочетается с нестабильным мочевым пузырем. Необходимо четко понимать, что оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу цистоцеле, сопровождающегося клиникой нестабильного мочевого пузыря, одним из проявлений которой часто бывает симптом НМпН, может стать причиной ятрогенного развития комбинированной патологии, в которой будут сочетаться элементы фиброзно-мышечной дистрофии запирательного аппарата уретры и мочевого пузыря, как следствие хирургической травмы, и еще более выраженных функциональных нарушений, которые связаны с наступающим после вмешательства углублением нейромышечной дисфункции мочевого пузыря и уретры.

ГЛАВА *