Генитальный пролапс и уретральная инконтиненция

Проблема недержания мочи при урогенитальном пролапсе заслуживает особого внимания. До настоящего времени бытует представление о наличии чуть ли не прямой связи между опущением стенок влагалища и матки и недержанием мочи при напряжении (НМпН). Вопреки распространенному убеждению, эти патологические состояния не всегда взаимосвязаны, просто отмечается высокая частота их сочетания. В структуре гинекологических заболеваний опущение и выпадение матки и влагалища составляют 1,7-28%. Среди женщин, оперированных в гинекологических стационарах, на долю генитального пролапса приходится до 15%. Более чем у половины больных пролапс гениталий сочетается с нарушением функции мочевого пузыря.

На ранних этапах опущения и выпадения матки больные жалуются на учащенное мочеиспускание за счет неполного опорожнения мочевого пузыря. По мере увеличения степени пролапса возникает затрудненное мочеиспускание, нарастает количество остаточной мочи. Однако наиболее значимым симптомом у данного контингента пациенток является недержание мочи. По данным ряда авторов, частота недержания мочи достигает 45%, причем у 57,3% больных оно носит постоянный характер.

Хорошо известно, что жалобы на недержание мочи при напряжении предъявляют не более 25-30% женщин с опущением стенок влагалища и матки и большая часть из них имеет небольшие степени урогенитального пролапса.

Многие десятилетия гинекологи обращали внимание на, казалось бы, «парадоксальные» явления: у больных с очень умеренным опущением передней стенки влагалища и со столь же умеренным ослаблением мышц тазового дна чаще выявлялись органические виды недержания мочи при напряжении, а женщины с выраженным урогенитальным пролапсом редко жалуются на недержание мочи. Только углубленное изучение этого вопроса с помощью уродинамических методов исследования позволило решить этот «парадокс». Когда пациентки в положении на спине начинали процесс натуживания, выпадающие за пределы входа во влагалище гениталии оказывали давление на уретру, что и служило причиной повышения внутриуретрального, а следовательно, и запирательного давления. При изолированном цистоцеле у женщин с ненарушенным фиксирующим аппаратом уретры поперечный вектор силы, сдавливающей уретру продолжает действовать независимо от степени опущения или выпадения стенок влагалища.

Пациентки с выраженным пролапсом половых органов редко предъявляют жалобы на недержание мочи. Этому есть весьма логичное объяснение: даже при наличии несостоятельности сфинктерного аппарата мочеиспускательного канала значительное опущение половых органов, во-первых, приводит к повышению давления на мочеиспускательный канал и к функциональной компенсации дефекта, а во-вторых, мочеиспускательный канал при значительном опущении стенок влагалища может просто находиться в состоянии перегиба. В данной ситуации и возникают более характерные для значительного опущения и выпадения половых органов клинические проявления затрудненного мочеиспускания. Не случайно при хирургической коррекции выпадения в послеоперационном периоде может развиться недержание мочи, поскольку перестают действовать эти невольно возникающие компенсаторные механизмы.

Частота недержания мочи выше при невыраженном опущении стенок влагалища, поскольку ничто не мешает проявиться анатомической или функциональной недостаточности сфинктерного аппарата мочеиспускательного канала, происхождение которой патогенетически вполне может быть связано с генезом самого пролапса. Надо отметить, что возникающие при несостоятельности мышц тазового дна трансмиссионные нарушения имеют непосредственное отношение к развитию недержания мочи при напряжении.

Анализ данных литературы позволяет констатировать, что урогенитальный пролапс может маскировать первичную анатомическую уретральную недостаточность, а не быть ее причиной или находиться с ней в той или иной зависимости. В то же время, такие факторы, как родовая или операционная травма, гормональная недостаточность и т.д. могут оказывать повреждающее действие на обе системы и способствовать развитию параллельно текущих патологических процессов. Следует учитывать, что урогенитальный пролапс не является непосредственной причиной утяжеления течения симптома НМпН. Более того, ликвидация пролапса может спровоцировать развитие недержания мочи при напряжении у больных со сниженными параметрами резистентности уретры.