Дивертикулы пищевода

Первое описание дивертикула пищевода принадлежит Людлову (1764). Первую операция при шейном дивертикуле (дивертикулотомию) осуществил в 1877г. Николадони.

Патологическая анатомия:

Различают два типа:

а) стенка состоит из всех слоев стенки пищевода;

б) стенка представлена только слизистой и подслизистой оболочками

По происхождению:

1. Врожденные встречаются крайне редко. Характерным для них является расположение на правой стенке пищевода.

2. Приобретенные – по локализации:

· Глоточно-пищеводные (ценкеровские или пограничные). Исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, не прикрытая мышцами область – треугольник Ланье-Гаккремана. Это пульсионные дивертикулы. Реже наблюдается чисто пищеводные дивертикулы – из треугольника Лаймера, который сверху отграничеснперстневидно-глоточной мышцей, а снизу по бокам – пучками продольных мышц пищевода.

· Бифуркационные – раположены на передней или передне-правой стенке пищевода и как правило тракционные.

· Эпифренальные – впервые в 1804 г. описал Deguis. Это обычно тракционные и располагаются на передней или передне-правой стенке нижней трети пищевода.

· Множественные

По механизму возникновения:

1. пульсионные – в наиболее слабых местах стенки пищевода при повышении внутри пищеводного давления;

2. тракционные – вовлечение стенки пищевода в воспалительный процесс с образованием рубца и тракцией последнего стенки пищевода;

3. смешанные

Классификация дивертикула пищевода (Б.В. Петровский, Э.Н. Ванцян 1961 г.)

Фарингоэзофагеальный (ценкеровский) – располагается на задней стенке глотки на уровне перстневидного хряща (треугольник Лаймера-Геккермана) (рис. 6)

Рис. 6 Ценкеровский дивертикул (Б.В. Петровский, Э.Н. Ванцян 1961 г.)

Бифуркационный – на передней или переднеправой стенке пищевода

Эпифренальный – на передней или правой стенке пищевода (рис.7), в нижней трети его. Стенка состоит из слизистого и подслизистого слоев, эти дивертикулы являются пульсионными.

Рис. 7 Эпифренальный дивертикул

Релаксационные (функциональные) (рис. 8) – следствием нарушенной иннервации пищевода и представляют собой ограниченные выпячивания стенки при повышении давления в просвете пищевода. При расслаблении пищевода они исчезают.

Рис. 8. Релаксационные дивертикул

Спаечные – тракционное происхождение, связаны с воспалительными процессами в средостении.

Клиника.

Фарингоэзофагеальный (ценкеровский) дивертикул - дискомфорт при глотании, рерургитация непереваренной пищи из дивертикула, неприятный запах изо рта.

Бифуркационный дивертикул – различной выраженности дисфагия, загрудинные боли или боли в спине.

Эпифренальный дивертикул – дисфагия, срыгивание, загрудинные боли, тяжесть за грудиной после еды, иногда напоминают боли при стенокардии.

Диагностика.

Рентгеноскопия пищевода

Фиброэзофагоскопия

Эзофагомаммометрия

Лечение.

§ Консервативное - при наличии мелких дивертикулов пищевода без выраженной клинической картины, а также при дивертикулах с выраженной клинической картиной, но при наличии противопоказаний, больные нуждаются в консервативном лечении. Консервативное лечение заключается в употреблении пищи тщательно механически обработанной. Прием пищи должен быть неторопливым с запиванием пищи теплой жидкостью. После приема пищи – необходимо, в зависимости от локализации дивертикула, полежать на соответствующем боку и вновь запить теплой водой, киселем. При явлениях воспаления в дивертикуле показана противовоспалительная терапия.

· Оперативное:

1. дивертикулэктомия (рис. 9);

2. ивагинация дивертикула по Жирару - небольшой дивертикул инвагинируют в просвет пищевода и накладывают двухрядный шов).

Рис. 9 Бифуркационный дивертикул после дивертикулэктомии, путем прошивания аппаратом УЩ-60