Задачи лечения портальной гипертензии

- Снижение портального

- Остановка кровотечения из вен пищевода.

- Возмещение кровопотери и устранение гипоксии.

- Воздействие на коагуляционный потенциал крови.

- Лечение печеночной недостаточности.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморроидальных узлов прямой кишки являются самыми частыми и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии.

Факторы риска возникновения первого эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода:

- большой размер ворикозно расширенных вен пищевода;

- наличие так называемых «красных маркеров» («микровариксы», «вариксы на вариксах»), определяемых при эндоскопии и являющихся по существу малыми варикозами на поверхности больших;

- тяжелый цирроз по модифицированной классификации Чайльда-Пью;

- употребление алкоголя больными АБП (алкогольная болезнь печени).

Консервативное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка:

1. Гемостатическая терапия (е-аминокапроновая кислота, менадион натрия бисульфит, глюконат кальция, этамзилат, дицинон, эритромасса).

2. Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, плазма, гелофузин - 4% р-р желатина, п-ты гидроксиэтилкрахмала).

3. Фармакологическое снижение портального давления (терлипрессин, терлипрессин + нитроглицерин, соматостатин, октреотид).

4. Механическая тампонада пищевода (зонд Сэнгстакена-Блэкмора).

5. Эндоскопические методы остановки кровотечения (склеротерапия, прошивание стволов вен).

6. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ).

7. Профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (Н2-гистаминоблокаторы, блокаторы протоновой помпы)

Первоочередным, общепринятым лечебным мероприятием у пациентов с острым кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка является постановка зондов-обтураторов Сэнгстакена-Блэкмора или Миннесота-Линтона (рис. 345), который у большинства больных позволяет добиться временного гемостаза.

Рис. 345. Зонд-обтуратор Сэнгстакена-Блэкмора.

Впервые зонд-баллон был применен в 1893 г. Urcelay, а затем в 1930 г. его видоизменил Westphal. Позже, в 1950 г., Sengstaken и Blakemore, предложили, а затем впервые в клинической практике применили желудочно-пищеводный зонд с двумя баллонами и тремя просветами. Несколько позднее был предложен зонд-обтуратор Миннесотом и Линтоном. Отличительной особенностью зонда Миннесота-Линтона состоит в том, что для аспирации жидкости из пищевода сделаны дополнительные отверстия, а при использовании зонда Сэнгстакена-Блэкмора в пищевод устанавливается дополнительный зонд (рис. 346).

Рис. 346. Зонды Сэнгстакена-Блэкмора (А) и Миннесота-Линтона (В)

Постановка зонда. Производят анестезию задней части глотки дикаином. Дистальный конец зонда и резиновые манжеты смазывают вазелиновым маслом и зонд через рот или носовые ходы проводят до носоглотки. После этого больной набирает в рот немного воды (на один глоток) и одновременно с проглатыванием быстрыми движениями зонд проталкивают. Обычно после приема одного или двух глотков воды удается без труда провести зонд в полость желудка. После чего в желудочную манжету вводят до 80-150 см³ воздуха и подтягивают зонд вверх до ощущения сопротивления, свидетельствующего о плотном прилегании манжетки к месту соединения кардии желудка с пищеводом. После раздувания желудочной монжеты и фиксации зонда приступают к раздуванию пищеводной манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку следует начинать с 30–40 см3 и через каждые 3–5 мин добавлять по 10–15 см3, доводя общий объем до 70-80 см3 в зависимости от состояния пищевода, его дилатации и переносимости компрессии баллона на средостение. Нагнетая в пищеводный баллон воздух дробными порциями с промежутком 3–5 мин, создают условия для постепенного приспособления средостения к смещению его раздутым баллоном (рис. 347). После установления пищеводного зонда с раздутыми баллонами шприцем Жане аспирируют желудочное содержимое, а затем промывают полость желудка изотоническим раствором или водой. Если из зонда кровь не поступает и гемодинамические показатели остаются стабильными, значит, кровоточащие вены сдавлены и кровотечение остановлено. Зонд оставляют не менее чем на 24-72 часа. За время пребывания зонда периодически, через каждые 5–6 ч, воздух из пищеводной манжетки выпускают и проводят строгий контроль за характером желудочного содержимого. Если признаков рецидива кровотечения нет, то с повторным нагнетанием воздуха в пищеводную манжетку можно не спешить. Перед удалением зонда манжеты опорожняют. Со спущенными манжетами зонд продолжает оставаться в пищеводе еще 1–2 ч для контроля за кровотечением, а затем больному дают сделать полный глоток вазелинового масла, после чего зонд извлекают

Рис. 347. Установка зонда-обтуратора Блейкмора-Сингстекена.