Классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по Б.В. Петровскому и Н.Н. Каншину

Аксиальные (скользящие):

· пищеводные;

· кардиальные;

· кардиофундальные;

· субтотальные желудочные;

· тотальные желудочные.

Параэзофагеальные:

· фундальные;

· антральные;

· кишечные;

· кишечно-желудочные;

· сальниковые.

Укорочение пищевода подразделяется на две степени:

1. I – кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы;

2. II – кардия расположена выше.

По этиологическому фактору скользящие грыжи ПОД подразделяют на 3 группы:

· Пульсионные – главным фактором служит конституциональная слабость соединительной ткани, возрастные изменения, а также повышение внутрибрюшного давления;

· Тракционные – ряд хронических заболеваний таких как: язвенная болезнь, хронический холецистит, хронический панкреатит и другие вызывают ваго-вагальные рефлексы, которые приводят к патологическим продольным сокращениям пищевода;

· Смешанный.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по Akerlund:

1. Аксиальная (скользящая) грыжа – I тип.

2. Параэзофагеальная грыжа – II тип.

3. Смешанная грыжа – III тип.

4. Короткий пищевод – IV тип.

Аксиальная (скользящая) грыжа, характеризуется смещением вверх через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального отдела пищевода и желудка по одной оси (рис. 286). Перед впадением в желудок пищевод образует изгибы (кардия перемещается кверху, дно желудка остается на месте).

Рис. 286. Рентгенограмма желудка при грыже отверстия диафрагмы пищеводного отверстия диафрагмы со смещением желудка в грудную полость

При параэзофагеальной грыже абдоминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а часть фундального отделажелудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (рис. 287).

При смешанной грыже наблюдают сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Рис. 287. Рентгенограмма желудка при параэзофагеальной грыжы со смещением желудка в грудную полость.

При I и II типах грыж пищеводного отверстия диафрагмы желудок в конечном итоге ротируется на 180° вокруг продольной оси и фиксируется кардией и привратником. Для скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смешанного типа грыжи характерен сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера. При параэзофагеальной грыже тонус этого сфинктера, как правило, нормальный.

В клинической практике учитывают степень пролабирования части желудка в грудную полость:

· I степень — над диафрагмой расположен брюшной сегмент пищевода, кардия — на уровне диафрагмы, а желудок приподнят к диафрагме. Чрезмерную подвижность брюшного сегмента пищевода считают начальным проявлением
грыжи (смещение по вертикали в норме не превышает 3-4 см);

· II степень — кардия расположена над диафрагмой, и в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка;

· III степень — в грудной полости расположена значительная часть желудка или весь орган вместе с брюшным отделом пищевода.

Показания для хирургического лечения (В.М. Трофимов, 2002):

1. Рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативному лечению, протекающий с выраженными клиническими появлениями осложнений (кровотечением, изъязвлением, стриктурой, воспалительными заболеваниями легких вследствие регургитации).

2. Большие грыжи с компрессионным синдромом.

3. Псевдокоронарный синдром при безуспешности рациональной консервативной терапии.

4. Сочетание клинически манифестных форм скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другой хирургической патологией брюшной полости.