Осложнения местной анестезии

3.1.7.1. Токсические эффекты МА

Токсические реакции на местные анестетики - наиболее часто встречающиеся и наиболее опасные для жизни побочные действия МА.

Все побочные эффекты МА принято разделять на:

1. Местные эффекты – результат прямого действия препарата на нерв

2. Регионарные эффекты – вторичны по отношению к блокаде проводимости по нерву

3. Очаговые эффекты - результат необычных путей транспорта МА к головному мозгу (внутриартериальный, интранейрональный)

4. Системные эффекты – абсорбция или внутривенное введение МА в системный кровоток.

3.1.7.2. Местные побочные эффекты

Местные побочные эффекты регионарной анестезии разделяют на две основные группы:

1.Осложнения, развившиеся при правильном положении иглы: неправильный выбор раствора - гипотоничский р-р, низкое рН; передозировка и просто добавление вазоконстриктора увеличивает местную концентрацию анестетика и могут повышать токсический эффект; эффект консерванта, избыточное содержание консервантов и антиоксидантов; свойство местного анестетика

2. Осложнения, развившиеся при неправильном положении иглы: травма иглой, интранейрональная инъекция, неправильное место действия, случайная спинальная блокада, большой объем анестетика, введенный в эпидуральное пространство.

3.1.7.3. Регионарные побочные эффекты.

К этой группе побочных эффектов относятся симптомы блокады симпатических волокон при проведении проводниковой, эпидуральной или интратекальной блокад. Речь идет о гипотензии (симпатическая блокада или результат медуллярной депрессии седативными препаратами), синдроме Горнера (односторонняя заложенность носа, птоз, миоз, сухость кожи при блокаде Т1-Т4) и гипогликемии (высокий эпидуральный блок у больных диабетом). Подобные побочные эффекты ошибочно могут объясняться аллергическими или местными токсическими реакциями.

Кроме того, к регионарным побочным эффектам относятся паралич дыхательных мышц (моторная блокада межреберных мышц при блоке выше Т7) - возникает при высоких спинальных или эпидуральных блоках или вследствие случайного субарахноидального распространения при введении чрезмерной дозы местного анестетика при блокаде плечевого сплетения из межлестничного доступа.

Задержка мочеиспускания - чаще сопровождает спинальную и сакральную блокады.

3.1.7.4. Очаговые побочные токсические эффекты

Очаговые побочные токсические эффекты: кратковременные афазия, слепота, гемипарез, апноэ, кома. Данные осложнения возникают при проведении местной анестезии в области головы и шеи. Чаще всего встречаются в стоматологической практике. Возникают при прямом введении МА в сонную или позвоночную артерию, при положительной сосудистой аспирации и за счет способности МА диффундировать через орбитальную щель к области зрительного нерва, наружным мышцам глаза или их нервам.

3.1.7.5. Системные токсические эффекты.

К системным эффектам МА относятся кардиотоксический и нейротоксический эффекты. Они возникают при высокой концентрации МА в плазме крови. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, после передозировки или при продленной инфузии препарата. Токсические эффекты могут возникнуть также в результате медленной абсорбции препарата после периферической инъекции. В настоящее время риск системной токсичности наиболее высокий при проведении блокады периферических нервов. Так, по данным Tanakaпри проведении эпидуральной блокады риск возникновения реакций системной токсичности составил 11 на 10 000, а по данным Brownпри этой же манипуляции риск составил 1,2 на 10 000, тогда как, при проведении блокады периферических нервов, риск системной токсичности составил 19 на 10 000.

Наиболее высокие уровни МА в крови возникают в результате абсорбции после проведения любой регионарной блокады, за исключением спинномозговой анестезии. Риск проявления системной токсичности велик при проведении межреберной и эпидуральной блокад. Пиковые уровни МА в крови возникают примерно через 20 минут после инъекции. Выраженность токсических реакций находится в зависимости от общей дозы введенного препарата, наличия сосудосуживающих веществ и интенсивности кровотока в месте блокады.

3.1.7.6. Кардиотоксический эффект.

МА способны блокировать натриевые каналы системы иннервации сердца. В результате этого МА угнетают автоматизм сердца, увеличивая длительность спонтанной деполяризации (IVфаза потенциала действия в клетках водителей ритма), а также уменьшают продолжительность рефрактерного периода. Высокие дозы анестетиков угнетают также сократимость и проводимость. Действие МА на сердце обусловлено как прямым влиянием на мембрану кардиомиоцитов (блокада натриевых каналов), так и опосредованными механизмами (подавление активности вегетативной нервной системы). Расслабление гладких мышц вызывает умеренную артериолодилатацию. Возникающее сочетание брадикардии, блокады сердца и артериальной гипотонии может привести к остановке сердца.