Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)

1. Причины: чаще всего — сепсис, а также тяжелые травмы, пневмония, ожоги, панкреатит, анафилаксия, частые переливания крови, лекарственные отравления и перенесенная остановка дыхания и кровообращения.

2. Патофизиология: повышение проницаемости аэрогематического барьера приводит к геморрагическому отеку альвеол, ателектазам и внутрилегочному артериовенозному сбросу (то есть некардиогенному отеку легких). РДСВ может развиться через несколько часов или суток от начала шока.

3. Проявления: тяжелая гипоксемия, при рентгенографии грудной клетки — диффузная двусторонняя инфильтрация легких.

4. Течение: РДСВ может пройти бесследно, но иногда вызывает пневмосклероз. Если быстро устранить причину РДСВ не удается, то он переходит в затяжную и осложненную форму, летальность при этом превышает 60%.

5. Лечение: а. ИВЛ.В подавляющем большинстве случаев для поддержания оксигенации (pO2 артериальной крови > 55 мм рт. ст.), вентиляции (pCO2 < 40—45 мм рт. ст.) и уменьшения энергозатрат на дыхание необходима ИВЛ. Начальные параметры ИВЛ: принудительная вентиляция, дыхательный объем — 10—15 мл/кг, частота — 10—12 мин–1, FiO2 — 100%, ПДКВ — 5,0—7,5 см вод. ст., соотношение длительностей вдоха и выдоха — 1:1 или выше. По достижении нужного pO2 постепенно снижают FiO2 до < 50%; если не удается поддерживать оксигенацию на достаточном уровне, повышают ПДКВ и/или минутный объем дыхания. Каждые 6 ч и через 15 мин после любого изменения параметров ИВЛ исследуют газы артериальной крови.

1. Трахеостомия для длительной ИВЛ, если в течение 2 нед не удается перевести больного на самостоятельное дыхание.
2. Ежедневно проводят рентгенографию грудной клетки для оценки динамики патологического процесса, контроля положения эндотрахеальной трубки и исключения баротравмы.
3. Осложнения ИВЛ в режиме ПДКВ:

а) баротравма: может привести к подкожной эмфиземе или эмфиземе средостения и пневмотораксу;

б) сердечно-сосудистые осложнения: уменьшение податливости левого желудочка, повышение посленагрузки правого желудочка, уменьшение наполнения желудочков и снижение сердечного выброса. Может потребоваться введение инотропных средств и больших объемов солевых растворов.

Если оценивать давление в левом предсердии по ДЗЛА, то возможно его завышение на 1/3 значения ПДКВ. Вводя возрастающие объемы инфузионных растворов, можно построить кривую Старлинга и рассчитать оптимальную преднагрузку. Режимы ИВЛ, приводящие к наиболее выраженным нарушениям функции сердца (в порядке убывания): постоянная принудительная вентиляция, перемежающаяся принудительная вентиляция, вспомогательная вентиляция. В том же порядке эти режимы ИВЛ уменьшают энергозатраты на дыхание. Применяют и другие режимы ИВЛ: высокочастотную вспомогательную вентиляцию, вентиляцию с измененным соотношением вдох/выдох и вентиляцию с поддерживающим отрицательным давлением на вдохе.

Перевод на самостоятельное дыхание возможен только после устранения острого состояния, что проявляется клинической стабильностью, минутным объемом дыхания < 10 л/мин, ЖЕЛ 10—15 мл/кг, максимальным давлением на вдохе ниже –20 см вод. ст., отношением объема мертвого пространства к дыхательному объему < 0,6 и pO2 артериальной крови > 60 мм рт. ст. при FiO2 = 40%.

б. Установка катетера Свана—Ганца с каналом для термодилюции: следят за сердечным выбросом, ДЗЛА (косвенный показатель ОЦК), ОПСС и легочным сосудистым сопротивлением. Необходимо поддерживать ДЗЛА на минимальном уровне, при котором не нарушается перфузия органов.

в. Существует высокий риск суперинфекции (бронхопневмония). Самые частые возбудители — грамотрицательные бактерии (особенно Pseudomonas spp.) и Staphylococcus aureus. Эмпирическое лечение (до определения возбудителя): 1) ванкомицин + цефтазидим или 2) ванкомицин + аминогликозиды. Этиотропное лечение проводят после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Для удаления секрета, предупреждения ателектазов и слизистых пробок проводят частую (каждые 2 ч) назотрахеальную аспирацию с промыванием небольшими объемами 0,9% NaCl, массаж грудной клетки и другие методы ЛФК.

г. Седативная терапия: диазепам, снотворные и/или наркотические анальгетики для устранения эмоционального возбуждения и сопротивления респиратору.

д. Интенсивное парентеральное питание.