Принципы лечения хронической коронарной недостаточно­сти

Комплексное лечение больных с хронической коронарной недостаточностью состоит из лечения основного заболевания, а также из симптоматических мер, направленных на устранение хронической ишемии миокарда.

Так, например, если хрониче­ская коронарная недостаточность вызвана атеросклерозом, больному прежде всего назначается антиатеросклеротическая терапия, которая нормализует липидный, белковый и мине­ральный обмены.

Это соответствующие режим и диета, борьба с факторами риска, медикаментозное и немедикаменто­зное лечение атеросклероза:

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

■ симвастатин (атеростат, зокор, вазилип, симвагексал, симло) по 20 мг перед сном.

■ аторвастатин (аторис, липримар, торвакард) по 10-20 мг/сут; при ОКС 80 мг/сут, под контролем аст, алт, кфк.

ПРИ НИЗКОМ ХОЛЕСТЕРИНЕ, НО ВЫСОКИХ ТРИГЛИЦЕРИДАХ + СД и/или МС СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ – ФИБРАТЫ:

■ липанор 100 мг 1-2 раза в сут;

■ трайкор 145 мг 1 раз в сут;

Симптоматическое лечение, направленное на устранение хронической ишемии миокарда, подразделяется на неотложную помощь при купировании ангинозного приступа и мероприятия в межприступном периоде.

В межприступном периоде большое значение придается адаптированию к состоянию больного режима труда, быта и питания. Необходимо трудоустроить больного вне условий тя­желого физического труда, больших нервно-психических пере­грузок, ночных смен, резких колебаний температуры и давления, освободить от сверхурочных работ, нормализовать режим отдыха и питания. Это позволяет предупредить возникновение ангинозных приступов, обусловленных неадекватными физическими и нервно-психическими нагрузками, а также нерациональным питанием.

Симптоматическое медикаментозное лечение антиангинальные препараты:

Препараты нитроглицерина (сустак, нитронг, тринитролонг, нитромазь, нитромак, сустанит, нитросорбит, динитросорбилонг);

§ Применяется для купирования приступа стенокардии. При возникновении приступа стенокардии необходимо прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя с опущенными вниз ногами (для уменьшения венозного возврата крови к сердцу) и принять 1 таблетку нитроглицерина под язык (0,5 мг).

§ Копирующий боль эффект нитроглицерина проявляется через 1-3 мин, максимальное действие наступает через 5-6 мин, продолжительность действия — около 10 мин.

§ При отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 мин можно принять вторую таблетку, затем третью, но не более трех таблеток в течение 15 мин.

§ Если в течение 15-20 мин не произошло купирование боли, следует пересмотреть диагноз стабильной стенокардии напряжения (инфаркт миокарда? нестабильная стенокардия?) и произвести купирование боли как при инфаркте миокарда.

§ 1% спиртовой раствор нитроглицерина — выпускается во флаконах по 5 мл. Применяется для купирования приступа стенокардии, для чего следует накапать 4 капли раствора (это соответствует 1 таблетке нитроглицерина) на кусочек сахара и положить под язык.

§ Капсулы нитроглицерина — в 1 желатиновой капсуле содержится 0.05 мл 1% масляного раствора нитроглицерина (т.е. 0.5 мг препарата).

ПРЕПАРАТ	МГ / ТАБ.	МГ / СУТ.	КОЛ-ВО ПРИЕМА
нитроглицерин (нг)
глицерол тринитрата НГ внутрь: ♦ нитроник (нитрогранулонг)	2,9; 5,2	перед едой, не более 2-х таб. за раз; max – 4 таб. по 2,9 мг.	4 - 6
♦ нитро-мак	5,0
♦ нитро-мак ретард	2,5 – 5,0 (капсулы)
♦ перлинганит	10,0 0,1% р-р (10 мг)	1 мл/мин в/в кап
♦ нитроминт спрей	1 доза 400; 2 дозы	при приступе
♦ сустак форте	6,4	3 – 9 таб.
♦ нитронг	2,6; 6,5	3 – 9 таб.
♦ тринитролонг	1 мг – зеленые пластинки; 2 мг – бело-зеленые пластинки;   2,9; 5,2 таб.	аппликации на слизистую   1-2 таб.	3 - 4   2 - 3
♦ нитроглицерин (мазь)	2%		2 - 5
♦ нитродерм (пластырь)
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ
♦ нитросорбид		60 - 100
♦ кардикет	5; 10; 20;
♦ кардикет ретард	20 - 120
♦ изомак	внутрь 20; спрей 1,25;	40 - 120
♦ изокет ретард	внутрь 20 – 120; спрей 1,25; мазь 5 мг		2- 3
♦ майкор	20 - 40		1 - 2
ИЗОСОРБИД – 5 – МОНОНИТРАТ
♦ моно Мак	20 - 40		1 - 2
♦ моно Мак депо	50 - 100		1 - 2
♦ мононит	20 - 40
МОЛСИДОМИН
♦ сиднофарм (корватон)	2 мг

блокаторы бета-адренергических рецепторов:

назначают при сопутствующей СН, перенесенном ИМ, а также при непереносимости антагонистов кальция;

■ БИСОПРОЛОЛ (КОНКОР, КОРОНАЛ, БИСОГАММА) 2,5; 5; 10 мг;

■ НЕБИВОЛОЛ (НЕБИЛЕТ) 2,5-5 МГ;

■ КАРВЕДИЛОЛ (АКРИДИЛОЛ) 12,5-25-50 МГ/СУТ;

препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде, дезагреганты:

■ ТРОМБО АСС 100 МГ/СУТ;

■ КАРДИ АСК 50 МГ/СУТ;

■ АСПИНАТ КАРДИО 100 МГ/СУТ;

■ АСПИРИН КАРДИО 300 МГ/СУТ;

■ КАРДИОМАГНИЛ 150 МГ/СУТ;

■ АЦЕКАРДОЛ (АСПИКОР И Т.Д) 100 МГ/СУТ.

ИЛИ КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС) 75 МГ/СУТ, НЕ ЗАВИСИМО ОТ ПРИЕМА ПИЩИ.

ИНГИБИТОРЫ АПФ (ПРИ ПЕРЕНЕСЕННОМ ИМ, ПРИЗНАКИ СН, сопутствующая АГ, СД, дисфункция ЛЖ):

■ престариум 5-10 мг/сут;

■ рамиприл (хартил) 2,5-5-10 мг/сут.

Психотропные средства приходится применять почти ко всем больным с невротическими симптомами, поскольку в ме­ханизме возникновения болевого приступа большое значение имеет неврогенный фактор. С этой целью назначают настой или отвар валерианы, феназепам по 0,5 мг 2 — 3 раза в сутки, седуксен (сибазон) по 0,005 г 2 — 3 раза (внутрь и под язык), хлозепид (элениум) по 0,01 г 3 раза.

Подбор указанных медикаментозных препаратов для пла­нового лечения в межприступном периоде проводится в виде трех ступеней с возрастающим антиангинальным эффектом за счет комбинирования препаратов с разными механизмами дей­ствия. В начале лечения с учетом особенностей хронической коронарной недостаточности (ее функционального класса) на­значается один из указанных выше препаратов. Если после этого в течение недели состояние не улучшилось, назначают одновременно два препарата из разных групп (например, один препарат из группы нитратов, а другой препарат из группы бета-блокаторов), а в ряде случаев и три препарата из разных групп. По мере улучшения самочувствия больного количество и дозировку препаратов уменьшают. Следует помнить, что анти­ангинальные препараты эффективны только при курсовом ле­чении (т.е. длительном и регулярном приеме). Эпизодический и кратковременный прием их у больных с хронической корона­рной недостаточностью не дает ожидаемого эффекта.

В случаях недостаточной эффективности от ступенчатого подбора препаратов из трех основных антиангинальных групп, назначают препараты, восстанавливающие процессы микроцир­куляции (трентал, реополиглюкин), уменьшающие перекисное окисление липидов (токоферол, аевит, дибунол), нормализую­щие агрегационные свойства тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, курантил).

Определенное лечебное и профилактическое воздействие оказывают массаж и самомассаж грудной клетки, поглаживание области сердца (грудина, реберные хрящи слева и справа), раз­минание больших грудных мышц и левой руки.

В крупных кардиохирургических центрах выполняют транслюминальную ангиопластику — бужирование коронарных ар­терий, а также аортокоронарное шунтирование, эффективное при сужении основного ствола левой коронарной артерии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА.

Причины и звенья патогенеза

Нарушения ритма сердечных сокращений (аритмии) возникают в результате расстройства частоты и места формирования импульсов, а также ухудшения проводимости различных отделов проводящей системы. Аритмии, как правило, обусловлены различными заболеваниями, нередко являясь их грозными осложнениями, но также могут иметь и самостоятельное значение. Наиболее часто аритмии являются осложнениями многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, при которых развивается дисфункция сердечной мышцы нарушение ее сократимости, увеличение объемов сердца и давления в полостях, кардиомегалия, неравномерность кровоснабжения миокарда в результате поражения коронарных сосудов, наличие зон гипо- и акинезии. Считается, что более выраженная дисфункция сердечной мышцы приводит к более тяжелым нарушениям ритма сердца.

Таким образом, нарушения ритма сердца могут быть первичными (самостоятельными) и вторичными (как осложнение основного заболевания), а по патогенезу: органическими и функциональными.

Наиболее часто встречающиеся формы аритмий делятся на группы в зависимости от ведущего патогенетического фактора, приводящего к нарушению ритма.

1. Аритмии вследствие нарушения автоматизма синусового узла:

а) синусовая тахикардия;

б) синусовая брадикардия;

в) синусовая аритмия (дыхательная аритмия).

2. Аритмии вследствие нарушения возбудимости:

а) экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, полигонная, аллоритмия-бигеминия, тригеминия, квадригеминия и др.),

б) пароксизмальная тахикардия (суправентрикулярная и желудочковая).

3. Аритмии вследствие нарушения проводимости — блокады:

а) синоаурикулярная;

б) внутрипредсердная;

в) атриовентрикулярная I, II и III степени (полная поперечная блокада сердца);

г) внутрижелудочковая блокада (правой ножки пучка Гиса, левой ножки пучка Гиса или ее ветвей).

4. Аритмии вследствие нарушения возбудимости и проводимости:

а) мерцание предсердий (мерцательная аритмия),

б) трепетание предсердий

в) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Клинические формы, принципы лечения и профилактики, анализ ЭКГ.

1.Аритмии вследствие нарушения автоматизма синусового узла.

Автоматизм — способность проводящей системы сердца к ритмичной выработке импульсов, вследствие чего сердце ритмически сокращается. Проводящая система сердца генерирует возбуждающие импульсы в результате медленной диастолической деполяризации мембран ее клеток. В наибольшей степени этой функцией обладает синусовый узел. В нормальных условиях только в нем и происходит выработка импульсов. По мере удаления различных участков проводящей системы от синусового узла способность к автоматизму убывает.

ВИЗУАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ

1. Зубец P II, III, aVF положительный и по ширине умеща­ется в одно большое деление (0,1 сек.)

2. P отрицательный в aVR; двухфазный в V1; предшествует каждому комплексу QRS;

Интервал P-Q не шире двух больших делений (0,20 сек.), постоянный.

3. Зубец q не шире 1-2 малых делений и не глубже 1/4 зубца R.

4. Зубец R не шире одного большого деления, за­остренный, без расщепления, интервалы R-R равны;

5. Сегмент S-T находится на изолектрическои ли­нии.

6. Зубец Т направлен в ту же сторону, что и зубец R, четко выражен в I, II, левых грудных отведениях.

7. В отведении aVR, ком­плекс QRS ориентирован вниз от нулевой линии.

8. В грудных отведениях высота R нарастает от V1до V4, зубец S постепенно уменьшается.

9. Правые грудные отведения имеют форму rS.

10. Левые грудные отведения имеют форму qR.

Синусовая тахикардия — водителем ритма является СУ, но в нем возникает более 90 импульсов в минуту, иногда достигая 130. не устраняется массажем каротидного синуса.

Этиология	§ физиче­ская нагрузка, переход в ортостатическое положение, переедание, эмо­ции, страх и др. § Неврозы § Врожденная патология (крайне редко) § Сердечно-сосудистые заболевания: — миокардиты, в том числе ревмо­кардиты, — слипчивый и экссудативный пе­рикардиты, — острая и хроническая сердечная недостаточность любого происхо­ждения, — инфаркт миокарда и другие кли­нические формы ИБС, — ревматические пороки сердца, — врожденные пороки сердца, — инфекционный эндокардит, — первичные (дилатационная и ги­пертрофическая) кардиомиопатии (КМП), — вторичные кардиомиопатии: § при тиреотоксикозе, § при амилоидозе сердца, § при гемохроматозе, § при климаксе и др., § острое и хроническое легочное сердце: § тромбоэмболия легочной арте­рии, § острая дыхательная недоста­точность, например при пнев­мотораксе, пневмониях тяже­лого течения (в том числе пневмоцистная и др.), § хронические обструктивные заболевания легких, § туберкулез легких. § Лихорадка — вирусная и бактериальная инфек­ция, в том числе пневмонии, тон­зиллиты, аднекситы, абсцессы и др., — сепсис, — туберкулез, — инфекционные болезни, — ВИЧ-инфекция, — очаговые инфекции. Коллапс, шок. § Острая и хроническая анемия. § Интоксикация любого происхожде­ния, в том числе лекарственными препаратами, и токсикомания: — симпатомиметики: адреналин, норадреналин и др.; — ваголитики: атропин, препараты белладонны; — глюкокортикоиды и АКТГ; — кофеин, редко чай; — никотин; — алкоголь и его суррогаты; — героин и другие наркотики.
Патогенез	усиление автоматизма синоатриального узла, Синусовая тахикардия вызывается непосредственным воздействием на синусовый узел биологически активных веществ, повышающих его возбудимость, или изменением тонуса вегетативной нервной системы.
Клиника	ощущение сердцебиения, чувство стеснения в груди, усталость, общая слабость, одышка. Объективно учащение пульса, усиление звучности тонов сердца.
ЭКГ	регистрируется зубец Р, свидетельствующий о возникновении импульса в синусовом узле (синусового происхождения), R-R укороченное, одинаковое, укорачивается интервал Т — Р, причем зубец Р может накладываться на зубец Т, уменьшается продолжительность электрической систолы желудочков Q-T, Комплекс QRS не меняется.
Дифференцировать	§ пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ЧСС > 180; деформированные и ретроградные Р), § трепетание предсердий 2:1 (II, III, aVF пилообразные волны F,
Лечение	Лечение основного заболевания имеет решающее значение; напри­мер, противовоспалительная тера­пия при миокардите, пневмонии и др. Отмена лекарств, вызывающих сину­совую тахикардию (симпатомиметики, атропин и др.). Запрещаются алкоголь, курение, крепкий чай и кофе, переедание. Психотерапия при неврозе. Бета-адреноблокаторы: Бетаксалол 2,5—20 мг 1 раз в сутки Атенолол 12,5—50 мг 1—2 раза в сутки Метопролол 12,5—100 мг 1—2 раза в сутки Пропранолол 5—40 мг 2—3 раза в сутки Антагонисты кальция: Верапамил 40—80 мг 3 раза в сутки Дилтиазем 120—240 мг 1—2 раза в сутки При синусовой тахикардии вследст­вие хронической сердечной недоста­точности проводят лечение ингиби­торами АПФ, сердечными гликозидами, диуретиками в сочетании с бета-адреноблокаторами.

Синусовая тахикардия

Синусовая брадикардия водителем ритма является СУ, но в нем возникает < 60 импульсов в минуту, иногда достигая 50 — 40 в минуту обусловлена снижением возбудимости синусового узла, которое, в первую очередь, зависит от усиления влияния на сердце парасимпатической нервной системы или уменьшения влияния симпатической.

Этиология	§ конститу­циональные, у спортсменов, физиче­ски тренированных лиц, во время сна, при задержке дыхания, иногда на холоде, при испуге, страхе, при возникновении рвоты. § Врожденная патология (редко). § Синдром слабости синусового узла различного происхождения. § Сердечно-сосудистые заболевания: — ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда, особенно задний, пра­вого желудочка, предсердий; — миокардиты, в том числе дифте­рийный ревмокардит, и др.; — вторичные кардиомиопатии: ги­потиреоз, амилоидоз и др.; — травма сердца с кровоизлиянием в области синусового узла. § Экстракардиальные вагусные бради­кардии: § невроз, депрессия с ваготонией, § язвенная болезнь, § вазо-вагальные рефлексы: § боль в области желудка, § желчные колики, § кишечные колики, § почечная колика, § кишечная непроходимость, § патология нервной системы, § повышение внутричерепного давления: — опухоль мозга, — менингит, — отек мозга, — инсульт мозга, субарахноидальное кровоизлияние, — травма мозга, — операция на мозге, § заболевания вестибулярного аппарата: — синдром Меньера, — болезнь "движения", § синдром (чувствительного) каротидного синуса. § Инфекционные заболевания: — вирусные гепатиты, — грипп, — брюшной тиф, — дифтерия, — холера. § Шок, любого происхождения. § Токсическая медикаментозная бра­дикардия. § желтуха, § уремия, § анестезия, в том числе наркоз, § гипотермия, § отравление грибами, § гиперкалиемия, § действие лекарств с отрицатель­ным хронотропным эффектом: — сердечные гликозиды, — бета-адреноблокаторы, — антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем, — антиаритмические лекарства, — опиаты,
Патогенез	повышение парасимпатического тонуса (часто у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов), снижение симпатического.
Клиника	головокружение, слабость, неприятные ощущения в груди, одышка, обморок. редкий пульс, правильный, учащение после физической нагрузки и атропина, возможно ослабление звучности тонов сердца
ЭКГ	синусовые зубцы P, ЧСС < 60 Интервал PQ 0,12 с. возрастает лишь интервал Т — Р, отражающий удлинение электрической диастолы сердца. Иногда наблюдается нерезкое увеличение продолжительности интервала Р — Q (до 0,20 — 0,21 с). Предсердные и желудочковые комплексы не изменены.
дифференцировать	§ СА блокады, § AV блокады,
Лечение	Лечение синусовой брадикардии про­водят дифференцированно. Если синусовую тахикардию больной не чувствует, а при осмотре и эхокардиографии нет ухудшения гемодинамических показателей, отменяют лекарства, урежающие сердечный ритм. Лечение основного заболевания име­ет решающее значение (например, введе­ние противодифтерийного анатоксина). При динамическом наблюдении больного с повторными исследованиями ЭКГ в подавляющем большинстве случа­ев синусовая брадикардия уменьшается или исчезает после уменьшения разовой и суточной дозы лекарств, имеющих от­рицательное хронотропное влияние. Применяют атропин — 0,1 % раствор в каплях или по 0,5 мл подкожно каждые 3—4 ч, или изопреналин по 1—2 мг в 200—300 мл изотонического раствора на­трия хлорида внутривенно со скоростью 7—15 капель в 1 мин под контролем ЧСС. Редко назначают экстракт белла­донны 0,01—0,02 г внутрь 3—4 раза в су­тки, эфедрин 0,03—0,05 г внутрь 3—4 ра­за в сутки. При неэффективности вышеперечис­ленных методов решается вопрос о про­ведении временной трансвенозной элек­тростимуляции сердца.

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия (дыхательная аритмия)

меняющаяся частота сердечного ритма в зависимости от фаз дыхания, обусловленная колебанием тонуса блуждающего нерва. На вдохе ритм сердца учащается, на выдохе - урежается.

Синусовая аритмия наблюдается у детей и юношей, у выздоравливающих после инфекционных заболеваний и при некоторых болезнях центральной нервной системы.

Жалоб нет. При объективном исследовании отмечается учащение сердечных сокращений и пульса на вдохе и урежение на выдохе. Характерно, что задержка дыхания устраняет этот вид аритмии.

ЭКГ: умеренно меняется продолжительность интервалов R — R при нормальной продолжительности и форме зубцов.

У практически здоровых людей и выздоравливающих больных главным в лечении является формирование здорового образа жизни, нормализация режима труда и отдыха, физические упражнения. В тех случаях, когда синусовая аритмия является осложнением какого-либо заболевания, его лечение имеет решающее значение.

синусовая аритмия

2.Аритмии вследствие нарушения возбудимости.

Миокард обладает возбудимостью, т.е. способностью под воздействием раздражителей приходить в состояние возбуждения и реагировать сокращением на проходящий в нем импульс. В период сокращения сердечная мышца становится невозбудимой (рефрактерный период). Этот период занимает все то время, в течение которого происходит сокращение предсердий или желудочков. Благодаря этому обеспечивается последовательность их сокращений: сначала возбуждаются предсердия, а затем и желудочки.