Хроническая коронарная недостаточность

Хроническая ко­ронарная недостаточность является следствием хронического (чаще атеросклеротического) поражения венечных сосудов и формируется в течение многих месяцев и лет. Несмотря на активное развитие коллатерального кровообращения она при­водит к дистрофическим и склеротическим изменениям в ишемизированном миокарде, т.е. к кардиосклерозу. Миокардиодистрофия и кардиосклероз, в свою очередь, ухудшая условия коронарного кровообращения, еще более усугубляют хроническую ишемию миокарда. Таким образом, развивается порочный круг, в котором наряду с прогрессирующим атеросклерозом коронарных артерий создаются условия для неуклонного стадий­ного развития хронической ишемии миокарда. Клинически хроническая коронарная недостаточность выражается повторя­ющимися ангинозными приступами различной степени тяже­сти, нарушениями сердечного ритма и хронической сердечной недостаточностью, которые возникают вначале при физической и нервной нагрузках, а затем и в покое.

Следует отметить, что ангинозный приступ у больного с хронической коронарной недостаточностью свидетельствует о срыве коронарной компенсации, в связи с чем его необходимо рассматривать как эпизод острой коронарной недостаточности на фоне хронически ишемизированного миокарда.

При объективном исследовании обращает на себя внима­ние одышка как следствие поражения сердечной мышцы. Нередко из-за кардиосклероза выявляется расширение сердечной тупости влево. Сердце принимает аортальную конфигурацию, тоны его становятся приглушенными. Сердечный ритм может быть нарушенным из-за желудочковой экстрасистолии, мерца­тельной аритмии или блокады сердца.

В зависимости от тяжести поражения миокарда на эле­ктрокардиограмме у больных хронической коронарной недостаточностью обнаруживают различные сочетания ЭКГ-признаков ишемии, дистрофии и кардиосклероза. Наиболее часто они вы­ражаются в виде стойкого снижения сегмента ST с двухфазным, сглаженным или отрицательным зубцом Т.

Хроническая коронарная недостаточность оценивается по критериям, предложенным Канадским обществом кардиологов:

Функциональный класс I — приступы ишемических загрудинных болей возникают только при больших (чрезмерных) нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе (латентная коронарная недостаточность). Толерантность к стандартизиро­ванной велоэргометрической пробе высокая: величина порого­вой мощности освоенной нагрузки не менее 750 кгм/мин, двойное произведение (ДП), отражающее потребность миокар­да в кислороде, — не менее 278.

Функциональный класс II — небольшое ограничение обы­чной физической активности. Болевые приступы возникают при среднем темпе ходьбы (80—100 шагов в 1 мин) по ровному месту на расстояние свыше 500 м, особенно в сырую холодную погоду, против ветра, при подъеме по лестнице выше одного этажа. W = 450 — 600 кгм/мин, ДП = 210—277.

Функциональный класс III — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают сразу при ускорении ходьбы, беге или при ходьбе в среднем темпе по ровному месту на расстояние 100 — 500 м, при подъеме на 1 этаж лестницы. W= 300 кг/мин. ДП = 151 —217.

Функциональный класс IV — резко выраженное ограниче­ние физической активности. Минимальная бытовая и эмоцио­нальная нагрузка вызывает приступ болей или больные не способны выполнить любую физическую нагрузку без приступа боли. Характерно возникновение болевых приступов в покое. W = 150 кгм/мин, ДП до 150.