Учебные элементы

Стетоскоп изобретен Р. Лаэнеком в 1816 году. Данные аускультации сопоставлялись с данными вскрытия умерших больных. Он впервые описал везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитацию и хрипы при патологии легких. Бинаурикулярный стетоскоп придумал Н.Ф. Филатов, а Остроумов и Образцов - фонендоскоп.

Виды аускультации: посредственная и непосредственная.

Непосредственная аускультация проводилась путем прикладывания уха врача к поверхности тела больного. При этом звук не искажался, но данные воспринимались с большей поверхности и не со всех мест грудной клетки. Данный метод не гигиеничен.

Посредственная аускультация проводится с помощью фонендоскопа или стето-фонендоскопа гигиенична, выслушивает небольшой участок грудной клетки, но искажает звук.

Правила аускультации: в помещении должно быть тихо, тепло; больной находится в положении стоя или сидя; стетоскоп плотно прилежит к поверхности тела; выслушивают симметричные области, в направлении сверху вниз, сначала спереди, а затем сзади; при спокойном и форсированном дыхании.

Основные дыхательные шумы: везикулярное и бронхиальное дыхание.

1. Везикулярное дыхание (альвеолярное) – напоминает звук «Ф», слышен весь вдох и 1/3 выдоха, выслушивается в над- и подключичных областях, во 2 и 3 межреберьях латеральнее среднеключичных линий, в подмышечных областях, надостной ямке, межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток. Образуется за счет суммации колебаний стенок альвеол во время дыхания.

Усиление везикулярного дыхания в норме – у худых, астеников, детей, при физической нагрузке.

Ослабление везикулярного дыхания в норме – у толстых, гиперстеников, во время сна.

Усиление везикулярного дыхания в патологии (жесткое дыхание) – при неравномерном сужении просвета бронхов и бронхиол (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь). Удлинение выдоха при спазме мелких бронхов (бронхиальная астма).

Ослабление везикулярного дыхания в патологии при уменьшении количества вентилируемых альвеол (пневмония, туберкулез, пневмосклероз, пневмофиброз), уменьшении дыхательной экскурсии (спайки, гидроторакс, пневмоторакс), отеке и набухании стенок альвеол (отек легких, альвеолиты), снижении вентиляции альвеол (обтурационный ателектаз, миастения, невриты, невралгии), снижении эластичности альвеол (эмфизема).

Саккадированное дыхание - это разновидность везикулярного дыхания состоящее из прерывистых вдохов. Данный вид дыхания можно выслушать во время мышечной дрожи (плач, смех, на холоде). В патологии при туберкулезе верхних долей легкого, за счет неодновременного расправления альвеол.

2. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) – напоминает звук «Х», выслушивается на передней поверхности шеи, яремной вырезке, у места соединения тела и рукоятки грудины, сзади на уровне 3 и 4 грудных позвонков. Образуется за счет завихрений тока воздуха при прохождении через голосовую щель.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в местах альвеолярного дыхания, за счет уплотнения легочной ткани (пневмония, туберкулез, компрессионный ателектаз, пневмофиброз, пневмосклероз).

Разновидности бронхиального дыхания: амфорическое, металлическое, стенотическое дыхание.

Амфорическое дыхание напоминает собой звук, который можно получить, если дуть над горлышком пустой бутылки. Выслушивается при наличии в легких тонкостенной полости диаметром 5-6 см соединенной с бронхом (кавернозный туберкулез, абсцесс легкого).

Металлическое дыхание имеет высокий тембр и громкий звук, напоминающий удар по металлу. Возникает при открытом пневмотораксе.

Стенотическое дыхание это усиление бронхиального дыхания. Возникает при стенозе гортани, опухолях гортани, сужении трахеи, сужении и опухоли бронхов, увеличении щитовидной железы.

3. Везикуло – бронхиальное дыхание (смешанное) на вдохе напоминает звук «Ф», а на выдохе звук «Х». Выслушивается при очаговом уплотнении легочной ткани (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легких).

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

1. Хрипы бывают сухие и влажные. Сухие хрипы возникают при наличии в бронхах вязкой, густой мокроты, спазме гладкой мускулатуры бронхов, отеке стенки бронхов и образовании фиброзной ткани.

Сухие хрипы делят на басовые (низкие) и дискантовые (высокие). При сужении мелких бронхов выслушиваются дискантовые, а при сужении бронхов среднего и крупного калибра басовые сухие хрипы. Сухие хрипы чаще выслушиваются при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и бронхоэктатической болезни.

Влажные хрипы делятся на мелко -, средне - и крупнопузырчатые. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через участок бронха заполненного жидкостью (кровью, экссудатом, транссудатом). Образующиеся при этом пузырьки воздуха, на границе сред жидкость-воздух, лопаются, что и создает звуковой феномен. Калибр влажных хрипов зависит от калибра бронхов, где находится патологический процесс.

Мелкопузырчатые хрипы выслушиваются при отеке легких, альвеолитах, бронхиолитах.

Среднепузырчатые хрипы выслушиваются при бронхитах.

Крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого и кавернозном туберкулезе.

2. Крепитация возникает на высоте вдоха при разлипании спавшихся альвеол. Обязательным условием ее образования является наличие в полости альвеол небольшого количества жидкого секрета. Напоминает треск волос над ухом или хруст снега. Выслушивается при крупозной пневмонии в 1 и 3 стадию, при инфаркте легкого, инфильтративном туберкулезе и левожелудочковой недостаточности.

3. Шум трения плевры возникает при исчезновении межплевральной жидкости, утолщении листков плевры, появлении неровностей и шероховатостей на поверхности плевры. Этот шум выслушивается на вдохе и выдохе, чаще в нижнелатеральных отделах грудной клетки. Шум трения плевры выслушивается при крупозной пневмонии, сухом плеврите, туберкулезе легких, раке легких, азотемической уремии.

Дифференциальная диагностика побочных дыхательных шумов:

Ø только хрипы изменяются при покашливании;

Ø крепитация слышна только на высоте вдоха;

Ø шум трения усиливается при надавливании фонендоскопом;

Ø при имитации дыхания выслушивается только шум трения плевры.

Бронхофония – метод исследования легких заключающийся в выслушивании проведения звука по бронхам на поверхность грудной клетки. Больной шепотом произносит фразу, содержащую буквы «Р» или «Ч». У здорового человека голос проводится одинаково на симметричные точки грудной клетки. Усиление бронхофонии определяется при синдроме уплотнения легочной ткани, при наличии пустой полости сообщающейся с просветом бронха. Ослабление бронхофонии наблюдается при кахексии, ожирении, эмфиземе, гидротораксе, пневмотораксе.

Эгофония проводится точно так же как бронхофония, только обычным по громкости голосом. Данные эгофонии интерпретируются так же как голосовое дрожание и бронхофония.

Контрольные вопросы

1. Кто ввел аускультацию в план обследования больного?

2. Кто придумал фонендоскоп?

3. Назовите виды аускультации легких?

4. Что такое везикулярное дыхание, как оно образуется?

5. Где выслушивается везикулярное дыхание?

6. Когда выслушивается ослабление везикулярного дыхания?

7. Когда выслушивается усиление везикулярного дыхания?

8. Что такое бронхиальное дыхание, как оно образуется?

9. Как образуется патологическое бронхиальное дыхание?

10. Назовите виды патологического бронхиального дыхания?

11. Как образуются хрипы?

12. Как образуется крепитация?

13. Как образуется шум трения плевры?

14. Что такое эгофония?

15. Что такое бронхофония?

16. Когда определяется усиление бронхо - и эгофонии?

17. Когда определяется ослабление бронхо - и эгофонии?