Особенности проведения обезболивания в пожилом возрасте

У пожилых лиц проведение местной анестезии имеет ряд особенностей в связи с возрастными изменениями в организме. У больных пожилого и старческого возраста препараты всасываются медленнее, чем у молодых пациентов. Поэтому рекомендуется сначала вводить около половины дозы, а затем постепенно ее увеличивать, руководствуясь правилом: легче и безопаснее при необходимости ввести добавочную дозу, чем справиться с передозировкой препарата.

Пожилые люди более чувствительны к местной анестезии, нередко у них возникают интоксикации, коллапс, снижение АД, гипертонический криз. Поэтому доза анестезирующего вещества должна быть меньше обычной (целесообразнее использовать амидные анестетики), а вводить обезболивающее вещество следует очень медленно.

Выбор способа обезболивания должен быть основан на глубоком анализе общего состояния больного с учетом объема вмешательства. Геронтостоматологические больные остро реагируют на любую травму, поэтому целесообразно произвести аппликационную анестезию места вкола.

Инфильтрационное обезболивание выполняется по общепринятой методике. Анестезирующий раствор следует вводить медленнее, чтобы не повредить склерозированные стенки сосудов. В возрасте старше 70 лет поражение сосудов резко выражено (утолщение стенок, склероз, резкое сужение просвета сосудов вплоть до полной облитерации). Параллельно с этим усиленно развиваются артериовенозные анастомозы по типу замыкающих артерий. Вследствие наступающего затруднения движения крови по венам последние для облегчения венозного кровообращения увеличиваются в размерах, возрастает их число. Иногда на месте нескольких вен образуются целые сплетения и появляются анатомические предпосылки для возникновения гематом при травме сосудов инъекционной иглой.

Поскольку у людей пожилого и старческого возраста наружные кортикальные пластинки челюстей более плотные, костные канальцы сужены, кость склерозирована, то проникновение обезболивающего средства к нервным окончаниям затруднено. В связи с этим инфильтрационное обезболивание у данного контингента бывает недостаточно эффективно и предпочтительнее использовать проводниковую анестезию.

Одной из трудностей проведения анестезии у больных пожилого и старческого возраста является уменьшение или полное отсутствие ориентиров на челюстях с резко выраженной атрофией. В этих случаях следует обращать внимание на ширину ветви нижней челюсти, степень ее атрофии. В некоторых случаях по рентгенограмме определяют толщину стенок. У больных, не имеющих зубов, рекомендуется проводить анестезию внеротовыми способами.

При туберальной анестезии проводимой внутри- и внеротовым способом при беззубой верхней челюсти, главным ориентиром служит скулоалъвеолярный гребень. В его заднюю поверхность нужно произвести укол и продвинуть иглу строго по кости на 2–2,5 см кзади, кверху и внутрь от места вкола. Перед введением следует выпускать анестезирующий раствор. Преимущество внеротовой анестезии перед внутриротовой состоит в том, что при данном методе иглу можно направить почти перпендикулярно сагиттальной плоскости, что позволяет избежать ранения сосудов и образования гематом.

Поскольку у пациентов старческого возраста вследствие выраженных атрофических процессов и слабо развитого жирового комка щеки при внеротовом способе скулоальвеолярный гребень легко прощупывается, выполнить внеротовую анестезию несложно. И все же из-за близости к бугру верх ней челюсти крыловидного венозного сплетения возникает опасность его повреждения, особенно у стариков. Ранение сопровождается кровоизлиянием с образованием гематом, которые могут инфицироваться и нагнаиваться. Это особенно опасно из-за наличия тесной связи с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки.

Для обезболивания области у подглазничного отверстия анестезию лучше выполнять внеротовым путем, т. к. внутриротовые ориентиры (зубы) на челюстях отсутствуют. Непопадание иглы в отверстие можно объяснить нетипичным направлением канала и аномалиями числа отверстий.

У пожилых людей, пользующихся съемными протезами, вследствие влияния пластмасс и давления протеза цвет слизистой оболочки твердого неба также темно-красный. В таких случаях при определении границы твердого и мягкого неба ориентиром служит линия А.

При атрофии резцового сосочка при проведении у резцовой анестезии вкол производят на 0,5 см дистальнее альвеолярного возвышения по средней линии, которую можно определить по срединному шву неба.

Трудности проведения мандибулярной анестезии у лиц, не имеющих зубов, связаны с атрофией альвеолярного отростка, крыловидночелюстных складок, ретромолярной ямки, переднего края внутренней косой линии и гипертрофией языка. Lingula, sulcus mylohyoideus и f. mandibulae составляют функционально единое целое. Эффект достигается при проникновении раствора выше lingula и латеральнее ligamentum shenomandibulare. При широко раскрытом рте ориентиром может служить крыловидно-нижнечелюстная складка. Если ее мысленно разделить пополам и сделать вкол посередине, то, направив шприц с противоположной стороны (уровень 5-го зуба), можно попасть иглой в кость выше f. mandibulae на 1см (шприц должен находится в горизонтальном положении). Однако, иногда даже при безупречно выполненной мандибулярной анестезии полного обезболивания не наступает. Чтобы достичь его, следует не только выпускать анестезирующий раствор по ходу продвижения иглы, но и продвинуть ее на достаточное расстояние (4–5 см) и пройти через межкрыловидную фасцию. Тогда обезболивающий раствор в одинаковой мере будет омывать нижнеальвеолярный и язычный нервы.

При проведении мандибулярной анестезии по Берше-Дубову необходимо учитывать толщину подкожной основы и погружать иглу на глубину до 2–2,5 см. Этот вид анестезии применяют для снятия тризма жевательных мышц, устранения вывиха височно-нижнечелюстного сустава, обезболивания нижнечелюстного нерва. Необходимо помнить, что у стариков из-за отсутствия зубов или из-за их патологического стирания снижен прикус, вследствие чего при закрытом рте отсутствует щель между нижним краем скуловой дуги и вырезкой ветви нижней челюсти. В этом случае иглой нельзя пройти через вырезку ветви, т. к. она упирается в ветвь нижней челюсти. Поэтому необходимо попросить больного приоткрыть рот и только после этого сделать укол. Если же укол сделан и. игла уперлась в кость, то следует извлечь ее до подкожной основы, попросить больного приоткрыть рот, а затем продолжить продвижение иглы.

Проведение подбородочной анестезии сложностей не представляет, однако нужно помнить, что вследствие атрофии альвеолярного отростка подбородочное отверстие как бы перемещается к лунке.

Применение анестетиков с вазоконстрикторами в пожилом возрасте ограничено, что связано с высокой распространенностью общесоматических заболеваний особенно сердечно-сосудистой системы.