Другие клинические проявления сахарного диабета

1. Поражение кожи

Липоидный некробиоз, дерматопатия, парадонтоз, кандидоз слизистых, фурункулез, грибковые поражения ногтей.

2. Поражение костно-суставной системы

Остеоартропатия, остеопороз.

3. Поражение дыхательной системы (часто туберкулез)

4. Поражение сердечно-сосудистой системы

Клинические особенности ИБС - высокая частота безболевых форм ИБС, в т.ч. инфаркт миокарда, миокардиодистрофия, артериальная гипертензия, диабетическая автономная нейрокардиопатия.

5. Поражение ЖКТ (жировой гепатоз, энтеропатии)

6.Поражение мочевыделительной системы

Диабетическая нефропатия, пиелонефрит, другие инфекционно-воспалительные заболевания.

7. Поражение органа зрения

Диабетическая ретинопатия, катаракта, преходящее нарушение зрения, в результате спазма аккомодации на фоне колебаний гликемии.

Диагностические критерии СД

и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999-2006)

Время определения	Концентрация глюкозы, ммоль/л
Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма
Н О Р М А
Натощак и через 2 часа после ПГТТ	<5,6	<6,1
<7,8	<7,8
Сахарный диабет
Натощак или через 2 часа после ПГТТ или случайное определение	≥ 6,1	≥7,0
≥11,1	≥11,1
≥11,1	≥11,1
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется) и через 2 часа после ПГТТ	<6,1	<7,0
≥7,8 и <11,1	≥7,8 и <11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак (если определяется) и через 2 часа после ПГТТ	≥5,6 и <6,1	≥6,1 и <7,0
<7,8	<7,8
Гестационный сахарный диабет
Натощак или Через 2 часа после ПГТТ или Случайное определение	≥6,1	≥7,0
≥7,8	≥7,8
≥11,1	≥11,1

Правила проведения перорального теста толерантности к глюкозе (ПГТТ):

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин. выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия или храниться при температуре 0-4°С или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

ПГТТ не проводится:

–на фоне острого заболевания

–на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.).

Гликированный гемоглобин (НbA1c) как диагностический критерий СД:

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %. Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c+однократное определение уровня глюкозы.

План обследования больных СД 1 типа без осложнений, в том числе на догоспитальном этапе

Показатель	Частота обследования
Самоконтроль гликемии	Не менее 3 раз ежедневно!
Гликированный гемоглобин	1 раз в 3 мес.
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGMS)	По показаниям
Биохимический анализ крови (белок, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций)	1 раз в год (при отсутствии изменений)
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	1 раз в год
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
Осмотр ног	При каждом посещении врача
Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком)	1 раз в год, по показаниям – чаще
Консультация невропатолога	По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки	1 раз в год
Осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 мес.

При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

План обследования больных СД 2 типа без осложнений, в том числе на догоспитальном этапе

Показатель	Частота обследования
Самоконтроль гликемии	В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз! В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии: – на интенсифицированной инсулинотерапии: ежедневно не менее 3 раз; – на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю; – на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток
Гликированный гемоглобин НЬА1с	1 раз в 3 мес.
Биохимический анализ крови (белок, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций)	1 раз в год (при отсутствии изменений)
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	2 раза в год с момента диагностики СД
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
Консультация кардиолога	1 раз в год
Осмотр ног	При каждом посещении врача
Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком)	1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям – чаще
Консультация невропатолога	По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки	1 раз в год
Осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 мес.

При выявлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Обследования осуществляется на основании Федеральных стандартов (см. приложение)

Показания для госпитализации:

1. Экстренная

-Декомпенсированный кетоацидоз

-Кома

-Острые осложнения ангиопатий (инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку, гангрена стопы)

-Острые инфекции, протекающие с высокой гипертермией и интоксикацией

2. Плановая

-Впервые выявленный сахарный диабет

-Лабильное течение

-Инсулинорезистентность и повышенная потребность в инсулине

-Резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам (ПССП)

-Подозрение на передозировку инсулина, аллергия к инсулину

-Частые гипогликемии

-Выраженные проявления ангиопатии

-Сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию сахарного диабета

-Беременность и сахарный диабет

Показания к направлению для медицинской реабилитации (долечивания) в дневном стационаре (см приложение):
На реабилитацию (долечивание) с введением дорогостоящих препаратов направляются*:
1. Пациенты с СД 1 и 2 типа трудоспособного возраста с сосудистыми осложнениями - со стажем заболевания до 5 лет
- с поражением почек 0 Е 10.2, Е 11.2;
- с поражением глаз Е10.3, Е.11.3;
- с неврологическими осложнениями - диабетическая нейропатия Е.10.4, Е 11.4
- множественными осложнениями.
2. Пациенты с СД 1 и 2 типа трудоспособного и нетрудоспособного возраста с диабетической нейропатией тяжелой степени.
3. Пациенты с СД 1 и 2 типа после экстренной госпитализации по поводу декомпенсации СД.
4. На реабилитацию (долечивание) с аппаратным мониторингом направляются пациенты с СД 1 и 2 типа
- при лабильном течении заболевания;
- при подозрении на хроническую передозировку инсулина;
- для решения вопроса о переводе на аналоги инсулина, на инсулинотерапию пациентов с СД 2 типа.