Конечный уровень подготовки. 1. Современные представления о воспалительных, дисгормональных и опухолевых заболеваниях молочной железы

6.1. Студент должен знать:

1. Современные представления о воспалительных, дисгормональных и опухолевых заболеваниях молочной железы.

2. Классификацию заболеваний молочной железы.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе заболеваний молочной железы.

4. Основные клинические проявления воспалительных, дисгормональных и опухолевых заболеваний молочной железы.

5. Современные методы диагностики и лечения заболеваний молочной железы..

6. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, инструментального и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

Содержание темы.

Анатомия и физиология молочной железы. Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, который принадлежит к апокриновым железам кожи. Большей частью своего основания располагается на большой грудной мышце (m. Pectoralis major), частично на передней зубчатой (m. serratus anterior) и, переходя через свободный край грудной мышцы, прилегает небольшим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально железа доходит до наружного края грудины; продольно железа расположена от III до VII ребра. Между обеими молочными железами имеется углубление, которое носит название молочной пазухи (sinus mammarum). Приблизительно посредине наиболее выпуклой части железы, которая соответствует уровню V ребра, имеется пигментированный участок кожи – ареола (areola mammae) диаметром 3-5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae).

Ткань молочной железы состоит из 15-20 долек (lobi mammae), обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи, над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительно-тканные тяжи (lig. suspensorium Cooperi) в виде сетки (retinaculum), которая прикрепляется к ключице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительно-тканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если слой подкожной жировой клетчатки развит не очень сильно, во время пальпации железы определяется зернистость, поскольку в основу соединительнотканных тяжей железистая ткань дает небольшие отростки, которые пальпаторно воспринимаются как зернистость. Каждая долька молочной железы делится на частицы, отделенные одна от другой соединительной тканью. Каждая из них содержит в своем составе альвеолы. Между железистым телом железы и кожей расположена жировая ткань, разделенная на отдельные участки соединительнотканной сеткой, заполняя все промежутки между ними.

Каждая долька молочной железы имеет выводной молочный проток (ductus lactiferus), который направляется от верхушки дольки к соску и перед впадением веретенообразно расширяется, образуя расширение – молочный мешочек. Суживаясь вновь, каждый проток пронизывает сосок и открывается на верхушке молочным отверстием (porus lactiferus). Количество молочных отверстий всегда меньше количества молочных протоков, поскольку часть последних ранее сливаются между собой. Молочные отверстия (от 8 до 15) открываются на верхушке соска между складками кожного покрова.

Молочная железа испытывает циклические изменения, особенно резко выраженные во время беременности. Такие же изменения наблюдают и во время менструального цикла. В предменструальном периоде наблюдается отек и разрыхленность внутридольковой ткани; она широко петлистая с умеренным количеством клеточных элементов. Количество железистых ходов увеличено, просвет их широкий, местами наблюдаются клетки, которые шелушатся, миоэпителиальный слой отечный, вакуолизированный.

Во время менструации происходит клеточная инфильтрация внутридольковой ткани. Отечность сохраняется в результате густого скопления лимфоцитов, плазматических клеток. Инфильтрация особенно выражена вокруг больших ходов, в просвете которых содержатся жировые капли, слущенный эпителий, много эритроцитов. В постменструальном периоде разрыхленность внутридольковой соединительной ткани исчезает. Клеточная инфильтрация сохраняется в железистых полях, но исчезает вокруг больших ходов; железистые протоки в дольках резко сужены; оболочка альвеолы (membrana propria) широкая, гомогенная. В середине менструального периода процесс уплотнения прогрессирует, некоторые волокна внутридольковой соединительной ткани приобретают вид плотных коллагеновых волокон и мало отличаются от волокон стромы; резкое отмежевание последних, которое наблюдают в перед менструальном периоде, исчезает.

Кровоснабжения молочных желез обеспечивают в основном внутренняя грудная (a. mammaria interna) и боковая грудная (a. thoracalis lateralis) артерии. Первая из них, особенно наиболее развитая ее третья наружная ветвь (a. mammaria externa), обеспечивает кровью дольки железы (паренхиму), околососочковое поле, сосок и кожу железы. Вторая своими ветками (rami mammarii externi) питает эти же структуры, но сбоку. Заднюю поверхность железы обеспечивают кровью тонкие ветки межреберных артерий (rami aa. іntercostales). Перечисленные артерии образуют две анатомические сети (поверхностную и глубокую), от них отходят тонкие ветки, которые направляются к соску. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные – образуют подкожную сеть.

Лимфа от молочной железы оттекает несколькими сетями лимфатических сосудов. В области соска и ареолы лимфатические сосуды образуют густую сеть, широко анастомозирующую с лимфатическими сосудами противоположной молочной железы и с такой же сетью, расположенной глубже, между дольками железы. Кроме того, есть еще несколько путей оттока лимфы, которые играют важную роль в распространении патологических процессов (гнойного, бластоматозного): основной идет от железы к подмышечным лимфатическим узлам; дополнительные - анастомозируют друг с другом и с лимфатическими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени. При этом часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, которые лежат под малой грудной мышцей, другая – к подключичным узлам. Часть сосудов попадает в надключичную область, проходя подключичную. Это объясняет поражение глубоких шейных узлов без вовлечения подключичных. Лимфатические сосуды, которые отходят от железы с медиальной стороны, впадают в грудные узлы вдоль внутренней грудной артерии (a. mammaria interna), а также в подмышечные узлы противоположной стороны. Некоторые лимфатические сосуды направляются в надчревную область и анастомозируют с сосудами плевры, поддиафрагмального пространства и печенки.

Классификация приобретенных заболеваний молочной железы:

1. Невоспалительные заболевания молочной железы:

- доброкачественные заболевания (мастопатии);

- злокачественные заболевания (разные формы рака молочной железы).

2. Воспалительные заболевания:

- острый мастит.

Мастопатия. По определению ВОЗ (1984), мастопатия – это заболевание, которое характеризуется нарушением соотношений эпителиального и соединительно тканого компонентов, а также широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Мастопатии – это группа гетерогенных заболеваний, которые имеют сложную клиническую и гистологическую картину, которая затрудняет не только диагностику, но и терминологические определения диффузных процессов. Заболевания молочной железы вне беременности объединяют общим термином "мастопатия", а также "дисгормональные дисплазии". Этот термин отображает патогенез и частично морфологические изменения. В последние годы предложена клинико-рентгенологическая классификация, удобная для применения в клинической практике. Она дает возможность выделить диффузные и узловые формы, диагноз которых можно установить с помощью рентгенографии, во время ультразвукового сканирования и морфологического исследования.

Формы диффузной фиброзно-кистозной мастопатии:

- аденозная с преобладанием железистого компонента;

- фиброзная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

- кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

- смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

- склерозирующий аденоз.

Формы узловой (локализованной) фиброзно-кистозной мастопатии:

- узловая мастопатия;

- киста молочной железы;

- внутрипротоковая папиллома;

- фиброаденома.

Степень выраженности этих процессов определяют условно по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани. Чаще всего на практике врачи сталкиваются с фиброзно-кистозной мастопатией.

Клинические проявления мастопатии. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия чаще всего возникает у женщин в возрасте 25-40 лет, поражает обе молочных железы и чаще всего локализуется в наружно-верхних квадрантах. Боль в молочных железах появляется в течение второй фазы цикла и за несколько дней до начала менструации постепенно нарастает. В некоторых случаях боль отдает в плечо, подмышечную впадину, в лопатку. При длительном течении заболевания интенсивность боли может слабеть. Из сосков при некоторых форма диффузной мастопатии появляются выделения (молозиво прозрачного или зеленоватого цвета). При мастопатии с преобладанием железистого компонента в ткани молочной железы на ощупь определяются плотные образования, которые переходят в прилегающие ткани. На рентгенограмме определяются множественные тени неправильной формы с нечеткими контурами. При мастопатии с преобладанием фиброзного компонента железа мягко-эластичной консистенции, с участками диффузного уплотнения, с грубой фиброзной тяжистостью. Выделений из сосков не наблюдается. При мастопатии с преобладанием кистозного компонента отмечаются множественные кистозные образования, хорошо отграниченные от прилегающей ткани железы. Характерным клиническим признаком является болезненность, которая усиливается перед менструацией. Смешанная форма мастопатии характеризуется увеличением железистых долек, склерозированием внутридольковой соединительной ткани. На ощупь определяется диффузная, мелкая зернистость. Для узловой фиброзно-кистозной мастопатии характерны другие клинические проявления. Узловая форма представляет собой плоский участок уплотнения с зернистой поверхностью, которое не исчезает между менструациями и может увеличиваться в предменструальном периоде; чаще наблюдается у женщин 30-50 лет. Эти образования бывают одиночными и множественными, находиться в одной или обеих железах и определяться на фоне диффузной мастопатии.

Киста молочной железы – это подвижное, чаще одиночное образование округлой формы, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Образование не связано с клетчаткой, кожей и прилегает к фасции. Кисты бывают одиночными и множественными. Внутрипротоковая папиллома располагается непосредственно под соском или ареолой. Может быть в виде округлого мягко-эластичного образования или вытянутого тяжа. При наличии внутрипротоковой папилломы отмечают кровянистые выделение из соска.

Фиброаденоама является доброкачественной опухолью молочной железы. Она представляет собой безболезненное округлое образование эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Развивается сравнительно редко. Перерождение в злокачественную опухоль фиброаденомы происходит в 1-1,5% случаев. Лечение – оперативное в объеме секторной резекции молочной железы с проведением срочного гистологического исследования. В целом для мастопатии самыми характерными клиническими проявлениями являются болезненность молочных желез, ощущение увеличения их объема перед менструацией (нагрубание), уплотнения (мастодиния) и отек. Боль может отдавать в подмышечную область и лопатки.