Диагностика острых лейкозов

Постановка диагноза «Острый лейкоз» требует четкой морфологической верификации. Диагноз может быть установлен только морфологически – по обнаружению бластных клеток в костном мозге. Для диагностики острого лейкоза обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой – тонкосетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях:

• когда бласты составляют не менее 30 % среди всех клеток костного мозга;

• если при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50 %) бласты состав­ляют не менее 30 % среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе);

• когда в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение от 5 до 30 % миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома (МДС), а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эту форму МДС называли малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генера­лизации.

Трепанобиопсия костного мозга необходима при дифференциальном диагнозе острого лейкоза и лимфосаркомы. При ОЛЛ инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнездное расположение бластных клеток на фоне со­храненной гемопоэтической ткани.

Изменения в периферической крови. Ценную информацию при всех гемобластозах в первую дает цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия может быть нормохромной, гиперхромной, реже гипохромной и углубляется по мере прогрессирования заболевания (содержание Hb снижается до 60-20 г/л, а количество эритроцитов – до 1,5-1,0· 10¹²/л).

Другим характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии вновь возрастает. Общее количество лейкоцитов варьирует в широких пределах - от лейкопенических цифр до 100–300·10¹²/л (более высокие показатели фиксируют редко).

Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдается менее чем в 1/3 случаев, обычно он сопровождается высоким процентом бластных клеток. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает в норме или обнаруживается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катастрофических цифр (0,2–0,3·10⁹/л).

Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетения нормального кроветворения. Определенное значение в возникновении цитопений имеет аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнить течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Однако иногда приходится наблюдать смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов (переходных форм).

Изменения в костном мозге. Пункция костного мозга – обязательное исследование в диагностике острого лейкоза. Исследование костного мозга необходимо и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после анализа периферической крови. Это обусловлено основным правилом онкологии – только изучение субстрата опухоли дает основание для постановки диагноза.

В костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60%). Как правило, отмечают резко суженный эритроцитарный росток и уменьшение числа мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лимфоцитоз). На основании костномозговой пункции ставится диагноз.

Исключение составляет мегакариобластный вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получить полноценный пунктат (клеточность низкая, имеется большая примесь периферической крови). Важным диагностическим методом при данной форме острого лейкоза служит трепанобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости помогает установить выраженную бластную гиперплазию костного мозга.

Бластные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют известные морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными аналогами. На этом принципе основана лассификация нелимфоидных лейкозов. Установление цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение для проведения дифференцированной химиотерапии.

Изменения в спинномозговой жидкости. Спинномозговая пункция при остром лейкозе – обязательная диагностическая процедура. Цель этой манипуляции – раннее выявление, профилактика и лечение нейролейкоза. При манифестации острого лейкоза нейролейкоз выявляют в 3-5% случаев, но обнаружение этого синдрома сразу же заставляет отнести такого больного к группе высокого риска, что определяет выбор соответствующей программы лечения. Наличие в спинномозговой жидкости высокого уровня белка, цитоза более 5 клеток в 1 мкл позволяет предположить наличие нейролейкоза. Для окончательного установления диагноза готовят мазки и проводят морфологическое, цитохимическое и иммуноцитологическое изучение клеток.