Заболевания слезоотводящего аппарата

Сужение слезной точки – одна из наиболее частых причин упорного слезоте­чения. Иногда слезную точку с трудом удается отыскать с бинокулярной лупой.

Лечение. Расширить слезную точку можно повторным введением конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое вмешательство – увеличение слезной точки путем иссечения небольшого треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца (рису­нок 7.4).

Рис. 7.4 – Активация нижней слезной точки

Выворот слезной точки часто встречается при хронических блефароконъюнктивитах, рубцовом изменении и старческой атонии века.

Выворот слезной точки

Слез­ная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена кнаружи. Неправильное положение слезной точки наблюдается также при врожденной ее дислокации.

Лечение. При легкой степени неприлегания точки хороший функциональный эф­фект может быть получен путем иссечения задней стенки начальной части канальца. В тяжелых случаях необходима операция, устраняющая выворот века.

Воспаление слезного канальца встречается редко и протекает обычно хрониче­ски. Больные жалуются на слезотечение, покраснение внутренней половины века, гнойное отделяемое. В области воспаления наблюдаются припухлость, покраснение кожи. Иногда каналец принимает бокаловидную форму, слезный сосочек резко вы­пячивается.

Воспаление слезного канальца

При надавливании на область канальца из слезной точки выдавливается гнойное отделяемое, нередко с примесью густой кашицеобразной массы.

Этиология. Чаще всего воздействие инородного тела, грибковое заболевание.

Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Показаны: расщепление ка­нальца по его задней стенке, удаление содержимого, обработка полости 1% раство­ром бриллиантового зеленого или метиленового синего, назначение дезинфициру­ющих капель.

Стриктуры слезных канальцев развиваются вследствие воспаления слизистой оболочки век и самих канальцев при хронических конъюнктивитах. Локализуются чаще в местах физиологических сужений в начальной или медиальной части каналь­ца, реже происходит облитерация канальцев на всем протяжении. Диагностируют стриктуры осторожным зондированием и промыванием.

Лечение. Небольшие по протяженности стриктуры (1-1,5 мм) можно устранить зондированием с последующим оставлением в просвете канальца на несколько не­дель бужирующих материалов (шелковая лигатура, кетгут, тонкие полимерные тру­бочки). При заращении медиальной части канальца восстановить его проходимость удается путем образования анастомоза между сохранившимся просветом канальца и слезным мешком. В случаях полного заращения канальцев вставляют слезоотводящие протезы – тонкие пластмассовые трубочки или формируют соустье между внутренним углом конъюнктивальной полости и слезным мешком (конъюнктиво-дакриоцистостомия).

Воспаление слезного мешка (dacryocystitis) протекает в острой и хронической форме. Причиной развития хронического дакриоцистита является стеноз носослезного протока, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки слезного мешка. Стенки мешка постепенно растягиваются. Скапливающееся в нем содержимое является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры (стрептококк, пневмококк и др.). Создаются условия для развития вялотекущего воспалительного процесса. Прозрачный слизистый секрет полости слезного мешка становится слизисто-гнойньм.

Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза. При обследовании больного обращают внимание на избыток слезы по краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под внутренней связкой век (рису­нок 7.5).

Рис. 7.5 – Хронический дакриоцистит

При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вы­текает слизистое или слизисто-гнойное содержимое.

Выделение гноя из слезной точки при дакриоцистите

Нередко слезный мешок настолько сильно растянут и выпячен, что просвечивает через истонченную кожу, имея серовато-синеватый отте­нок. Такое состояние обычно называют водянкой слезного мешка (hy­drops). Канальцевая проба чаще всего положительная, а слезно-носовая – отрицательная. При промывании жидкость в нос не проходит и струей вытекает вместе с содержимым мешка через свободную точку.

Диагностическое зондирование возможно только в горизонтальном отделе до упора зонда в медиальную стенку слезного мешка, плотно прилегающую к кости. Проведение зонда в носослезный проток противопоказано из-за возможности повреждения стенки слезного мешка и занесения инфекции в окружающие ткани. Хронический дакриоцистит представляет серьезную опасность для глаза, так как нередко является причиной возникновения гнойной язвы роговицы, развиваю­щейся при незначительном повреждении эпителия, например, при случайном по­падании в глаз соринки.

Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое. Производят дакриоцисториностомию – создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа. Для этого резецируют отгораживающую их слезную кость, продольно рассека­ют внутреннюю стенку слезного мешка и прилежащую к костному окну слизистую оболочку носа, а затем края отверстий сшивают (рисунок 7.6).

Рис. 7.6 – Этапы дакриоцисториностомии (схема)

а – разрез кожи; б – разрез слизистых оболочек слезного мешка и полости носа; в – наложение швов на слизистые оболочки с помощью иглы Ома.

Широкий анастомоз между слезным мешком и полостью носа устраняет явления дакриоцистита и восстанавливает свободный отток слезы. Возможна эндоназальная дакриоцисториностомия. При наличии гнойной язвы роговицы показания к дакриоцисториностомии становятся неотложными.

Дакриоцистит новорожденных (dacriocystitis neonatorum) представляет собой са­мостоятельную форму хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие атрезии нижнего конца носослезного протока. Во внутриутробном периоде разви­тия в этом месте имеется нежная мембрана, которая открывается лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не редуцируется, то содержимое слезного меш­ка, не имея выхода в нижний носовой ход, застаивается, инфицируется, и возни­кает дакриоцистит. Уже в первые дни и недели жизни ребенка родители замечают обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз. В детской консультации такую картину ошибочно принимают за конъюнктивит, в связи с чем назначают дезинфицирующие капли, которые дают лишь кратковремен­ный эффект. Кардинальным признаком дакриоцистита является выделение слизи или гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка. Если про­водилось местное медикаментозное лечение дезинфицирующими каплями, этого симптома может не быть.

Дакриоцистит новорожденных

Цветные пробы и промывание слезных путей помогают установить диагноз. Иногда дакриоцистит новорожденных осложняется по типу острого флегмонозного воспаления. При этом в области слезного мешка появля­ется краснота и резко болезненная припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя беспокойно, температура тела повышается. Через несколько дней происходит про­рыв гноя через кожу, явления воспаления стихают. Иногда образуются свищи слез­ного мешка.

Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать с массажа слез­ного мешка, осуществляемого осторожным надавливанием пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз.

Массаж слезного мешка

При этом перепонка, закрывающая носослезный проток, под насильственным давлением, которое оказывает содержи­мое мешка, может прорваться и проходимость слезоотводящих путей восстанав­ливается. Рекомендуется обязательное закапывание антисептических капель (20% раствор сульфацил-натрия, растворы антибиотиков). Если в течение 3-5 дней при таком лечении выздоровление не наступает, необходимо попытаться прорвать пере­понку промыванием слезных путей антисептическими растворами под давлением. Если и эта процедура безуспешна, то прибегают к зондированию, которое дает по­ложительный эффект почти во всех случаях (рисунок 7.7).

Рис. 7.7 – Зондирование слезоотводящих путей при дакриоцистите у детей

Чтобы не сделать лож­ного хода, эту деликатную процедуру должен выполнять опытный офтальмолог или эндоназально врач-оториноларинголог.

Флегмона слезного мешка (острый гнойный перидакриоцистит) чаще всего возникает как обострение хронического дакриоцистита и представляет собой бурно развивающееся флегмонозное воспаление слезного мешка и окружающих его тканей. В основе процесса ле­жит проникновение гнойной инфекции в слез­ный мешок, а из него через истонченную и воспаленную слизистую оболочку в окружающую клетчатку.

В области слезного мешка появляются гипере­мия, отек и резкая болезненность. Отек распро­страняется на веки, прилежащие участки носа и щеки. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта (рисунок 7.8).

Рис. 7.8 – Флегмона слезного мешка

Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Через не­сколько дней инфильтрат размягчается, в центре формируется абсцесс, с последующим прорывом наружу.

Лечение. В разгар воспаления назначают общее лечение с применением анти­бактериальных средств. Местно рекомендуются: сухое тепло в разных видах, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. Своевременно начатое лечение предупреждает са­мопроизвольное вскрытие флегмоны. При сформировавшемся флюктуирующем абсцессе производят его вскрытие с дренированием и промыванием гнойной по­лости антибиотиками. После стихания острых явлений выполняют дакриоцисториностомию.