Хламидийные конъюнктивиты

Хламидии – мелкие внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития, на разных стадиях которого они проявляют свойства вирусов или бактерий. После того как в середине 20-го столетия был решен вопрос о таксономии хламидии, они были признаны самостоятельным видов микроорганизмов – Chlamidia trachomatis. Различные серотипы хламидии вызывают клинически разные заболевания: трахому (серотипы А-С), паратрахому – хламидийный конъюнктивит новорожденных и взрослых (серотипы Д-К). Размножаясь в эпителиальных клетках, хламидии образу­ют в их цитоплазме скопления мелких частиц – «включения», названные по имени первооткрывателей (1907) «тельцами Гальберштедтера-Провачека» (тельца Г-П). Они представляют собой разные по зрелости развития структуры возбудителя.

Трахома – тяжелое заразное заболевание глаз, являющееся, по оценке ВОЗ, одной из главных причин слепоты в мире. Широко распространена, в основном, в эконо­мически бедных и отсталых странах Африки, Азии и Ближнего Востока с низким общим и санитарно-гигиеническим уровнем населения. Высокая заболеваемость трахомой была и в ряде регионов бывшего СССР, однако, благодаря проведению научно-обоснованных организационных, оздоровительных и профилактических мероприятий в середине прошлого столетия трахома в нашей стране была полно­стью ликвидирована.

Трахома – хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризу­ющийся воспалительной инфильтрацией конъюнктивы и ее аденоидного слоя, об­разованием фолликулов, которые в процессе перерождения и деструкции всегда замещаются рубцовой тканью. Заражение происходит путем заноса возбудителей инфекции из глаза больного загрязненными руками или через полотенца, подушки, банные тазики и другие предметы общего пользования. Инкубационный период болезни составляет 1-2 недели.

Клиническая картина. Трахома начинается незаметно и часто выявляется слу­чайно при проведении профилактических осмотров. Многие офтальмологи отстаи­вали точку зрения острого начала болезни, однако «острая трахома» представляет собой наслоившуюся на скрытый трахоматозный процесс банальную инфекцию, дающую картину острого конъюнктивита. При скрытом начале заболевания четких жалоб больные могут не предъявлять. Лишь некоторые из них отмечают ощущение отяжеления век, засоренности глаз, незначительное отделяемое и склеивание рес­ниц во время сна. Глаза некоторых больных из-за легкого опущения век имеют уста­лый, заспанный вид.

Трахома обычно начинается с верхней переходной складки. Вследствие проли­ферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретая характерный синюшно-багровый оттенок. Появляются сначала единичные, а затем и множественные фолликулы в виде крупных, распо­ложенных беспорядочно и глубоко студенисто-мутных зерен. Поверхность сли­зистой оболочки становится неровной, бугристой. Отсюда происходит название болезни (греч.: trahys – шероховатый).

Трахома

С переходных складок процесс распространяется на конъюнктиву хряща. В связи с более плотным строением ткани фолликулы здесь мелкие, и чаще наблюда­ется гипертрофия сосочков, придающая конъюнктиве бархатистый вид. При даль­нейшем развитии болезни диффузное утолщение конъюнктивы увеличивается, при вывороте верхнего века она выпячивается из свода в виде складок и валиков, напоминая петушиные гребешки. Растет количество фолликулов, увеличиваются их размеры. Они начинают тесно примыкать друг к другу и даже сливаться. Осо­бенно много фолликулов отмечается в области верхней переходной складки.

Для трахомы характерно вовлечение в процесс верхнего сегмента роговицы. Здесь в отечном лимбе появляются мелкоточечные округлые инфильтраты, окайм­ленные тонкими сосудистыми петлями – лимбальные фолликулы. После их де­градации образуются углубления, так называемые «глазки Бонне».

В результате инфильтрации передних слоев роговицы и врастания поверхност­ных конъюнктивальных сосудов верхний сегмент роговицы становится мутным, утолщенным. Такое поражение роговицы называется трахоматозным паннусом (от греч.: pannus – занавеска) (рисунок 6.3).

Рис. 6.3 – Трахоматозхный паннус, трихиаз

По степени выражен­ности инфильтрации и васкуляризации различают тонкий, сосудистый и мясистый паннус. Паннус является специфическим признаком трахомы и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Описанные изменения конъюнкти­вы и роговицы характеризуют активный период трахомы. Затем наступает период распада фолликулов и замещения их соединительной тканью. Рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубокие подлежащие под ней ткани века. Образование рубцов на конъюнктиве также имеет важное диагностическое значе­ние, позволяющее отличить трахому от других хламидийных конъюнктивитов.

Течение трахомы весьма вариабельно. Иногда могут быть лишь легкие, добро­качественные по исходам формы заболевания, но гораздо чаще болезнь тянется упорно, годами, с ремиссиями и обострениями, развитием различных осложне­ний.

Тяжесть и течение процесса зависят как от агрессивности возбудителя и его синергизма с патогенной микробной флорой, так и от общего состояния и сопро­тивляемости организма. Снижение иммунитета, сопутствующие хронические ин­фекции, глистные инвазии, истощение всегда отягощают течение болезни.

Осложнения и последствия трахомы. Развивающееся в регрессивном периоде распространенное рубцевание приводит к разнообразным изме­нениям со стороны век и глазного яблока. Поражение луковиц ресниц приводит к трихиазу (рисунок 6.3, см. вкладку) – неправильному росту ресниц в сторону глазного яблока, а также мадарозу – прекращению их роста вплоть до полного облысения века. Трихиаз постоянно раздражает глазное яблоко, травмирует ро­говицу. При инфицировании это может привести к развитию гнойного язвенного кератита. В лучшем случае язва заживает с образованием бельма, при более тяже­лом течении инфекция проникает внутрь глаза, вызывая его гибель от гнойного эндофтальмита и панофтальмита. Вследствие рубцевания конъюнктивы и искривления формы хряща развивается заворот века – энтропион, при котором край века вместе с ресницами, заворачивается к глазу. Укорачиваются конъюнктивальные своды; между конъюнктивой век и конъюнктивой глаза образуется сраще­ние – симблефарон. Рубцовые стриктуры и облитерации слезоотводящих путей приводят к упорному, мучительному слезотечению. Подвергается рубцовой деструкции секреторный аппарат конъюнктивы, мейбомиевые железы, глазное яблоко перестает увлажняться слезой, лишается смазки, развивается ксероз (рисунок 6.4) – высыхание роговицы – самое тяжелое последствие трахомы, приводящее к слепоте.

Рис. 6.4 – Ксероз роговицы и конъюнктивы

В клиническом течении трахомы довольно четко прослеживаются четыре ста­дии развития болезни.

Трахома I – начальная стадия воспаления, характеризующаяся гиперемией и диффузной инфильтрацией конъюнктивы с появлением в ней небольшого количе­ства фолликулов (рисунок 6.5).

Рис. 6.5 – Трахома I стадии

Трахома II – стадия развитого процесса, характеризуется дальнейшим прогрессированием воспаления с выраженной распространенной инфильтрацией, появлением большого количества зрелых, крупных, студенистых фолликулов, па­пиллярной гиперплазией слизистой хряща, паннусом. Начинается распад фоллику­лов с появлением нежных рубцов (рисунок 6.6). Эта стадия наиболее заразна и наиболее опасна для окружающих, так как при деструкции фолликулов происходит обсеменение содержимого конъюнктивальной полости возбудителя­ми болезни.

Рис. 6.6 – Трахома II стадии

Трахома III – стадия преобладающего рубцевания при наличии остаточных признаков воспаления: инфильтрация умеренная, фолликулов может не быть или они подвергаются перерождению. В этой стадии могут появляться такие осложне­ния, как трихиаз, заворот век, стриктуры слезоотводящих путей и другие измене­ния, связанные с рубцеванием (рисунок 6.7).

Рис. 6.7 – Трахома III стадии

Трахома IV – стадия распространенного рубцевания представляет клиниче­ски излеченное заболевание. Конъюнктива век имеет гладкий белесоватый вид с паутинообразными или звездчатыми рубцами (рисунок 6.8).

Рис. 6.8 – Трахома III стадии (рубцевания)

Диагностика. Затруднения в постановке диагноза трахомы возникают лишь в начальной стадии болезни, когда она имеет сходство с другими фолликулярными конъюнктивитами (рисунок 6.9), а ее характерные признаки (рубцы на конъюнктиве и паннус) еще не появились.

Рис. 6.9 – Фолликулез

При дифференциальной диагностике трахомы с аденовирусными конъюнктивитами необходимо прежде всего учитывать особенности эпидемиологической обстановки. Сомнения едва ли возникнут, если будет установлено, что конъюнктивит с наличием фолликулов на слизистой нижнего века развился на фоне острого респираторного вирусного заболевания.

Решающее значение имеют лабораторные диагностические исследования: мик­роскопия соскобов конъюнктивы на выявление цитоплазматических включений (телец П-Г), бактериоскопия методом флюоресцирующих антител, имммуноферментный анализ сыворотки крови на обнаружение хламидийного антигена.

Лечение. Возбудители трахомы очень чувствительны к антибиотикам: тетраци­клину, эритромицину, фторхинолонам (окацин) и макролидам (азитромицин). При массовом лечении применяют глазные капли окацин (0,3%), за веки закладывают 1% тетрациклиновую или 1% эритромициновую мазь 2 раза в день в течение от нескольких недель до полугода. При индивидуальной терапии те же капли и мази назначают 4-6 раз в день. Дитетрациклиновую 1% мазь применяют 1 раз в день. В упорных случаях для повышения эффективности лечения применя­ют экспрессию (раздавливание) фолликулов спе­циальными пинцетами (рисунок 6.10).

Рис. 6.10 – Экспрессия трахоматозных фолликулов

Проводят системную антибиотико- и иммуностимулирую­щую терапию.

Осложнения требуют хирургического лече­ния. При трихиазе пересаживают в продольный разрез края век полоску аутослизистой губы, лучше аутохрящ ушной раковины, отодвигая тем самым от глазного яблока неправильно растущие ресницы (рисунок 6.11).

Рис. 6.11 – Этапы операции Сапежко при трихиазе

а – разрез края век; б, в – размещение в разрез полоски слизистой оболочки.

Рост отдельных ресниц можно подавить электрокоагу­ляцией их луковиц тонким иглоэлектродом. При завороте век исправляют форму хряща (рисунок 6.12).

Рис. 6.12 – Схема операции Снеллена-Захарова при завороте век

а – иссечение кожи и хряща века; б – наложение швов.

При ксерозе для увлажнения глаза пересаживают в нижний свод конъюнктивальной полости проток околоушной слюнной железы.

Паратрахома – острый или хронический инфекционный конъюнктивит, вызывае­мый «генитальными» штаммами хламидий (серотип Д-К).

Хламидийный конъюнктивит новорожденных связан с заражением глаз через инфицированные родовые пути. Конъюнктивит начинается остро на 5-10-й день после рождения с появления обильного слизисто-гнойного отделяемого, иногда с примесью крови. Выраженный отек век, конъюнктива резко гиперемирована, на слизистой нижнего века могут образовываться легко снимающиеся пленки. Через неделю воспалительные явления уменьшаются, однако при дальнейшем течении на конъюнкти­ве век появляются фолликулы.

Хламидийный конъюнктивит новорожденных

У новорожден­ных чаще поражаются оба глаза, но конъюнкти­вит может быть и односторонним. Иногда он может сопровождаться предушной аденопатией, отитом и назофарингитом.

Хламидийный конъюнктивит взрослых раз­вивается при попадании в глаза инфекции из своих половых органов или из гениталий других лиц. Инкубационный период 5-14 дней. Обычно заболевают лица молодого возраста, преимущественно женщины. Конъюнктивит характе­ризуется острым, подострым или хроническим течением с периодическими обострениями и ремиссиями. Чаще поражается один глаз. От­мечаются выраженный отек и гиперемия век. Конъюнктива переходных складок, особенно нижней, резко гиперемирована, отечна и инфильтрирована.

Хламидийный конъюнктивит взрослых

Вначале наблюдается скудное слизистое отделяемое, которое затем становится обильным и гнойным. В течение первой недели заболевания возникают увеличе­ние и болезненность околоушной и регионарных лимфоузлов на стороне пора­жения. На 2-3-й неделе появляются крупные студенистые фолликулы, распола­гающиеся в нижней переходной складке. В дальнейшем они сливаются, образуя 2-3 горизонтальных валика. Примерно в половине случаев отмечается поражение верхнего лимба в виде отечности и васкуляризации (микропаннус), а также верх­ней перилимбальной части роговицы в виде поверхностных неокрашивающихся мелкоточечных инфильтратов. Через 2-3 месяца наступает выздоровление, но за­болевание может принимать хроническое течение. В исходе процесса никогда не наблюдается рубцовых изменений ни в конъюнктиве, ни в роговице.

Эпидемический хламидийный («бассейный» или «банный») конъюнкти­вит возникает в виде вспышек при заражении глаз инфицированной водой. Прояв­ление и симптомы сходны с вышеописанными, только выражены они слабее и кли­ническое течение болезни доброкачественнее, роговица в патологический процесс вовлекается очень редко.

Эпидемический хламидийный («бассейный» или «банный») конъюнкти­вит

Лечение. Инстилляции 0,3% раствора окацина 4-6 раз в день, закладывание за веко на ночь 1 % тетрациклиновой мази.