В. Кератиты невыясненной этиологии

Поверхностные кератиты характеризуются поражением поверхностных слоев ро­говицы с повреждением эпителиального покрова. Этиологией их может быть как экзогенная, так и эндогенная природа. Глубокие кератиты характеризуются вос­палительной инфильтрацией в строме роговицы, при этом эпителиальный покров остается интактным. В их основе лежат эндогенные причины.

Прежде чем рассматривать отдельные виды кератитов, опишем их общую симптома­тику, наблюдающуюся при подавляющем большинстве воспалительных процессов в роговице.

Всякий кератит начинается с образования в роговице инфильтрата (рису­нок 8.3), т.е. скопления клеток, проникающих в нее из краевой сосудистой сети — первая стадия патологического процесса.

Рис. 8.3 – Гнойный инфильтрат роговицы

Клинически воспалитель­ный фокус имеет серый или желтый цвет (в зависимости от состава образующих его клеток), нечеткие границы и окружен менее выраженным помутнением в виде молочной мути благодаря пропитыванию ткани отечной жидкостью. Инфильтрат может быть различной величины (от ограниченного точечного до захватывающе­го всю роговицу), разной формы (монетовидный, ландкартообразный, в виде веточки и др.) и располагаться на разной глубине. Роговица в области инфильтрата теряет блеск.

Процесс сопровождается покраснением глаза вследствие расширения сосудов перилимбальной области – перикорнеальной инъекцией (см. рисунок 2.4), кото­рую не следует смешивать с васкуляризацией.

Очаг воспаления, вызывая раздражение нервных окончаний, влечет за собой типичную реакцию со стороны глаза (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела под верхним веком), которую, в сочетании с перикорне­альной инъекцией, принято характеризовать как роговичный синдром.

Последующая судьба инфильтрата различна. Он может бесследно рассосаться. Но такой благоприятный исход встречается редко – лишь в случаях, когда вос­паление ограничивается эпителиальным слоем. При поражении более глубоких слоев роговицы – передней пограничной пластинки и особенно собственного вещества – на месте существовавшего фокуса остается более или менее выражен­ное помутнение вследствие образования рубцовой ткани.

Следует, однако, подчеркнуть, что рассасывание любого инфильтрата, т.е. пре­рывание кератита на первой стадии развития – явление нечастое, свойственное очень немногим формам заболеваний. Наиболее распространенное продолжение кератита – переход в следующую стадию – распад инфильтрата. Процесс рас­пада характеризуется отторжением эпителия, некрозом ткани, ее изъязвлением, присоединением вторичной инфекции. Величина образовавшегося дефекта весьма вариабельна: от едва заметного, выявляемого с помо­щью флюоресцеиновой пробы (в глаз закапывается 1-2 капли 2% раствора флюоресцеина, и участок роговицы, лишенный эпителия, окрашивается в зеленый цвет), до об­ширных и глубоких язв (рисунок 8.4).

Рис. 8.4 – Гнойная язва роговицы, десцеметоцеле

Следует заметить, что язва может возникнуть и вследствие попада­ния инфекции при незначительных и даже незаметных для больного повреждениях роговицы без предшествующего существования инфильтрата. Дно и края язвы инфиль­трированы, чаще мутно-серые, но могут быть и желто-зелеными. Окружающая роговица в той или иной мере также инфильтрирована и отечна. Язва способна к распро­странению по поверхности и в глубину. В последнем случае она может достигать задней пограничной пластинки, кото­рая под влиянием внутриглазного давления грыжевидно выпячивается вперед и выглядит в виде черного пузырька (descemetocele) на инфильтрированном дне дефекта.

В дальнейшем возможно разрушение задней погра­ничной пластинки и выпадение в образовавшееся отвер­стие радужки (рисунок 8.5) с последующим ее сращени­ем с краями роговичного дефекта – передними синехиями.

Рис. 8.5 – Самопроизвольное вскрытие язвы

Сращение и ущемление радужки ведет к смещению и изменению формы зрачка.

Кератит, в том числе язвенный, почти всегда сопровождается тем или иным типом васкуляризации. При язвах роговицы новообразование сосудов совпадает обыкновенно с началом ее очищения: уменьшением инфильтрации краев и дна, отторжением некротизированных участков, рассасыванием и исчезновением по­мутнения окружающих областей. С краев на язву начинает нарастать эпителий, постепенно покрывая дефект. Возвращаются блеск и зеркальность роговицы, что означает переход кератита в следующую стадию: выстланное эпителием углубле­ние приобретает новое название – фасетка.

Фасетка

Под эпителием фасетки разрастается соединительная ткань, и процесс переходит в заключительную стадию – образо­вание рубца.

В активной стадии воспаления к кератиту нередко присоединяются явления раздражения радужки в виде иритации, а порой и выраженного ирита и иридоциклита со всеми присущими им симптомами. У ряда больных на фоне кератитов (точнее, кератоиритов) при наличии изъязвления роговицы в передней камере по­является гной – гипопион.

Бактериальный кератит, гипопион

Гной этот стерилен и остается таковым до прободения язвы. После прободения создаются условия для проникновения инфекционного начала в полость глаза и гнойного поражения его внутренних оболочек – разви­тия эндофтальмита, а иногда и панофтальмита – гнойного воспаления всех оболочек глазного яблока.

Вследствие образования передних синехий в исходе часто возникает вторич­ная глаукома. Большей частью, однако, язва после прободения начинает очищаться и рубцеваться, и на ее месте остается сращенное с радужкой бельмо.

Спаянное бельмо роговицы

Общие причины развития многих кератитов ясны. Однако установить этио­логический диагноз в каждом отдельном случае бывает непросто. Очень важно выделить возбудителя процесса и определить его чувствительность к лекарствен­ным средствам. Именно поэтому при установлении диагноза кератита желательно до начала лечения взять мазок с конъюнктивы, а при наличии язвы – также с ее поверхности, часть материала посеять на питательную среду, а часть немедленно окрасить и провести микроскопическое исследование. При идентификации воз­будителя и тем более его чувствительности к тому или иному средству легче осу­ществлять целенаправленное эффективное лечение.

В заключение изложения общей симптоматологии кератитов обратим особое внимание на методическую важность для установления диагноза ответов на сле­дующие вопросы.

С каким процессом приходится иметь дело: со старым или со свежим, т.е. с кера­титом или его исходом? Значение вопроса очевидно. Для инфильтрата характерны все субъективные и объективные признаки кератита. При рубцовом помутнении эти признаки отсутствуют, глаз спокойный, цвет очага сероватый или белый, гра­ницы его четкие, сохраняются блеск и зеркальность роговицы. Дифференциация свежего воспалительного помутнения роговицы от старого рубцового важна для правильной диагностики и соответствующего выбора метода лечения. Как прави­ло, свежее помутнение роговицы, свидетельствующее о начале кератита, требует активного медикаментозного лечения и только при крайне тяжелом течении – хи­рургического. Старое помутнение, в зависимости от его интенсивности и степени снижения зрения, может оставаться без лечения или нуждаться в хирургическом лечении.

Если процесс свежий, то каков инфильтрат – диффузный или ограниченный? Отличить один от другого несложно. Между тем такое отличие дает возможность от­дифференцировать две достаточно большие группы кератитов: характеризующиеся преимущественно ограниченными фокусами или диффузным поражением.

Где располагается инфильтрат – на поверхности роговицы или в глубине? От­вет позволяет отбросить еще одну из групп кератитов: только поверхностные от только глубоких.

Сопровождается ли воспалительный фокус изъязвлением? Обнаружение де­фекта в роговичной ткани свидетельствует о разрушении по меньшей мере эпите­лия и «открытии ворот» для инфекции; кроме того, выявление дефекта избавляет от ошибки поставить диагноз кератита, которому изъязвление несвойственно.

Наличие или отсутствие васкуляризации при воспалении, а также слабое ее проявление – дифференциально-диагностический признак между кератитами и многими первичными дистрофиями роговицы, равно как между герпетическими и нейрогенными процессами, с одной стороны, и процессами иного происхожде­ния – с другой.

Отмечается или не отмечается выраженное снижение чувствительности рого­вицы в области инфильтрата и других участков? Чувствительность при кератитах падает всегда. Степень ее снижения зависит от интенсивности инфильтрации тка­ни и потому бывает различной. Однако для процессов, обладающих нейротропностью, падение чувствительности проявляется особенно сильно и распространяет­ся не только на участки инфильтрации и расположенные рядом, но и на клинически непораженную прозрачную часть роговицы и даже на роговицу второго, не стра­дающего кератитом глаза.

Разумеется, при осмотре больного глаза клиническая картина роговичного процесса может выглядеть пестро, а ответы на перечисленные вопросы оказаться неоднозначными. Тем не менее, выяснение последних очень помогает в дифферен­циальной диагностике патологических изменений в роговице.

Лечение кератитов осуществляется по следующим направлениям: 1) борь­ба с инфекцией; 2) стимуляция эпитализации; 3) купирование явления иридоциклита; 4) рассасывающая терапия.