Шкала ком Глазго

Исследуемый критерий	Оценка (балл)
Открывание глаз
Спонтанное
На речевую команду
На боль
Отсутствует
Двигательный ответ
На речевую команду
На болевое раздражение с локализацией боли
Отдергивание конечности со сгибанием
Патологическое сгибание конечностей (по типу декортикационнойригидности)
Патологическое разгибание конечностей (по типу децебрационной ригидности)
Отсутствие ответа
Речевые реакции
Правильная речь
Спутанная речь
Бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Отсутствие ответа

Приблизительное соотношение оценки по шкале ком Глазго и качественной оценкой степеней нарушения сознания:

15 баллов - сознание ясное,

13-14 баллов – умеренное оглушение,

11-12 баллов – глубокое оглушение,

9-10 баллов – сопор,

6-8 баллов – умеренная кома,

4-5 баллов – глубокая кома,

3 балла – запредельная (атоническая) кома (смерть мозга).

Этапы диагностики ком:

· исключение иных сноподобных состояний;

· дифференциальная диагностика структурного и метаболического повреждения;

· точное определение этиологического фактора.

Синдромы, напоминающие кому (псевдокомы):

- апалический синдром (бодрствующая кома, комплекс психоневрологических расстройств, проявляющийся как полная утрата познавательных при сохранности основных вегетативныхфункцийголовногомозга; этот синдром может развиваться после ЧМТ, вирусных энцефалитов, реанимационных мероприятий, при выходе из коматозных состояний);

- вегетативное состояние отличается от апаллического синдрома тем, что при нем происходит поражение не только коры головного мозга, но и подкорковых структур;

- акинетический мутизм - больные лежат неподвижно с открытыми глазами, создается иллюзия интереса к окружающему, при выздоровлении больной обо всем забывает;

- синдром изоляции (синдром запертого человека, деэфферентации) -псевдокома, обычно возникающая при двустороннем обширном поражении моста головного мозга (ИМ, цетральный понтинный миелинолиз), характеризуется полным отсутствием движений и речи при сохранном сознании, реагирует на окружающее движением глаз;

- синдром Гийена-Барре- острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия, характеризующаяся восходящим вялым параличом без движения глаз, арефлексией и анестезией, повышением в СМЖ белка без цитоза;

- безсудорожный эпистатус;

- истерический транс;

- кататония (последние три разбираются в курсе психиатрии).

Проводится дифференциальная диагностикакоматозных состояний в соответствии с алгоритмом 27 (кома неясного генеза, рис.1) “Порядка оказания скорой (неотложной) помощи” МЗ РБ 2010 г. с установления факта наличия/отсутствия ЧМТ и оценки терапевтом приемного отделения уровня сознания по ШКГ. Дальнейшие диагностические действия терапевта направлены на последовательное исключение клинической смерти, диабетических и опиатных ком, жизнеугрожающих нарушений ритма, гипо- или гипертермии (рис.1). Уже на этом этапе необходимо обеспечить пациенту венозный доступ и инфузию солевых растворов, полный кардиомониторинг и контроль витальных функций для их экстренного протезирования в случае необходимости.

Алгоритм 39 (ЧМТ)

ЧМТ была?

Так как одним из абсолютных показаний к интубации и ИВЛ является снижение уровня сознания пациента до 8 баллов по ШКГ и ниже (т.е. сам факт комы), то часто все диагностические мероприятия у такого пациента проводятся с участием врача анестезиолога-реаниматолога. С этой целью в приемных отделениях всех крупных многопрофильных больницах РБ вводится анестезиологический пост. При исключении вторичных ком (табл. 38.3) дальнейшая диагностика первичных церебральных ком (табл. 38.2) проводится неврологом или нейрохирургом с использованием компьютерной томографии головного мозга (КТ ГМ), в том числе с подключением сосудистой программы (КТА ГМ), а также МРТ или селективной ангиографии. Учитывая доступность таких высокоинформативных методик, исследование спинномозговой жидкости на данном этапе практически не используется. Вне зависимости от результатов диагностического поиска пациент с ШКГ<9 баллов должен быть госпитализирован на реанимационную койку. Это касается и пациентов с купированными гипогликемическими состояниями. Очевидно, что если в дифференциальной диагностике первично-церебральных ком основную роль играет КТ ГМ, то при диагностике вторичных ком ключевое место занимает лабораторная диагностика.

Рис. 1. Алгоритм 27 (кома неясного генеза).

Таблица 38.2.