Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография предоставляет несколько данных, которые коррелируют с гемодинамикой правых отделов сердца, включая ЛАД, и всегда должны проводиться в случае подозрения ЛГ.

Оценка ЛАД основана на максимальной скорости потока трикуспидальной регургитации. Упрощенное уравнение Бернулли описывает отношения скорости потока регургитации на трехстворчатом клапане и максимального градиента давления при регургитации на трехстворчатом клапане = 4 х (скорость регургитации на трехстворчатом клапане). Это уравнение позволяет оценить ЛА систолическое давление с учетом давления правого предсердия: ЛА систолическое давление = градиент давления регургитации на трехстворчатом клапане + установленное давление правого предсердия. Давление правого предсердия может быть оценено на основе диаметра и дыхательных изменений нижней полой вены, хотя часто предполагается его фиксированное значение 5 или 10 мм рт.ст. Когда максимальную скорость регургитации на трехстворчатом клапане трудно измерить (незначительная/легкая регургитация на трехстворчатом клапане), использование контрастной эхокардиографии (например, с помощью раствора) значительно увеличивает доплеровский сигнал, позволяющий надлежащим образом измерить максимальную скорость регургитации на трехстворчатом клапане. Кроме того, должны быть рассмотрены потенциальные систолические градиенты между ПЖ и ЛА. Теоретически, расчет среднего ЛАД от ЛА систолического давления возможен (среднее ЛАД = 0,61ЧЛА систолическое давление + 2 мм рт.ст.). Это могло бы позволить использовать доплеровские измерения, применяя общепринятое определение ЛГ как среднее ЛАД ≥ 25 мм рт. К сожалению, несмотря на сильную корреляцию скорости трехстворчатой регургитации и градиента давления регургитации на трехстворчатом клапане, оценка давления, полученного по доплеровскому методу, может быть неточной у некоторых пациентов. У пациентов с тяжелой регургитацией трикуспидального клапана использование упрощенной формы уравнения Бернулли может привести к недооценке ЛА систолического давления. Кроме того, превышение > 10 мм рт.ст. для ЛА систолического давления является общепринятым. Таким образом, при ЛГ пороговые значения ЛА систолического давления с использованием доплеровского метода не могут быть достоверно определены.

Следовательно, оценка ЛАД на основе измерений с помощью доплеровской трансторакальной эхокардиографии не подходит для скрининга легких, бессимптомных ЛГ.

Альтернативный подход к эхокардиографической диагностике ЛГ основан на сравнении скорости регургитации на трехстворчатом клапане со значениями, сообщенными в здоровой популяции. В идеале должны быть приняты во внимание влияние возраста, пола и массы тела. Этот метод позволяет избежать кумулятивной ошибки, но не связан напрямую с принятым гемодинамическим определением ЛГ как среднее ЛАД ≥ 25 мм рт. ст.

Снижение надежности некоторых пороговых значений скоростей трехстворчатой регургитации при использовании КПС показано в двух крупных скрининговых исследованиях. Клиническая оценка надежности проспективного скрининга пациентов со склеродермией, основанная на скорости трехстворчатой регургитации > 2.5 м/с у симптомных больных или > 3.0 м/с независимо от симптомов показало, что в 45% случаев эхокардиографический диагноз ЛГ был ложно положительным. У симптомных (одышка) больных с ВИЧ-инфекцией критерий ЛГ, основанный на скорости трехстворчатой регургитации > 2.5 и 2.8 м/с, оказался ложно положительным в 72% и 29% случаев, соответственно.

Другое исследование выявило градиент давления трехстворчатой регургитации > 40 мм рт. ст. (скорость трехстворчатой регургитации > 3.2 м/с) с предполагаемым давлением правого предсердия 10 мм рт. ст. (таким образом, соответствующее систолическое ЛАД > 50 мм рт. ст.) в качестве пороговых значений для постановки диагноза ЛГ. Эти критерии недавно проспективно применены у пациентов с системным склерозом.

Доплеровский диагноз был подтвержден у всех 32 пациентов, которым была проведена КПС. Как и в предыдущих испытаниях, число ложноотрицательных случаев не может быть оценено. Другие эхокардиографические показатели, которые могут вызвать или усилить подозрения на ЛГ, независимо от скорости трехстворчатой регургитации должны быть всегда рассмотрены. Они включают в себя повышение скорости регургитации на легочном клапане и укорочение времени ускорения фракции выброса ПЖ в ЛА. Увеличение размеров правых камер сердца, нарушение формы и функции межжелудочковой перегородки, увеличение толщины стенки ПЖ и расширение ствола ЛА также предполагают ЛГ, но, как правило, возникают позже в течение болезни. Их чувствительность сомнительна.

В табл.19.3. Рабочая группа предлагает произвольные критерии для обнаружения наличия ЛГ, основанные на максимальной скорости трехстворчатой регургитации и доплер - рассчитанному систолическому ЛА давлению в покое (при условии нормального давления правого предсердия 5 мм рт. ст.) и дополнительных эхокардиографических параметров, предполагающих ЛГ.

Эхокардиография может помочь в выявлении причин вероятной или подтвержденной ЛГ. Двухмерное, доплер и контрастное обследования могут быть использованы для выявления ВПС. Высокий легочный кровоток, обнаруженный в импульсно-волновом доплеровском режиме при отсутствии шунта или значительной дилатации проксимальной ЛА, несмотря на умеренную ЛГ, возможно, потребует чреспищеводной диагностики с контрастным веществом или сердечный магнитный резонанс, позволяющий исключить ДМПП типа синус – венозус или патологический легочный венозный возврат. В случаях подозрения на диастолическую дисфункцию ЛЖ должны быть оценены типичные доплеровские эхокардиографические показатели, даже если их надежность считается низкой, в определенных обстоятельствах может потребоваться КПС.

Из-за отсутствия проспективных подтверждающих данных, клиническая практическая эффективность нагрузочной доплер-эхокардиографии в выявлении случаев ЛГ только при нагрузке неизвестна.

Таблица 19.3.

Произвольные критерии для определения наличия ЛГ на основе пиковой скорости трикуспидальной регургитации и доплер - рассчитанному ЛА систолическому давлению в покое (при условии нормального давления правого предсердия 5 мм рт. ст.) и на основе дополнительных эхокардиографических показателей вероятной ЛГ