Патогенез легочной гипертензии

Различные патобиологические признаки характеризуют различные клинические группы ЛГ.

· Группа 1, ЛАГ: точные процессы, которые инициируют патологические изменения, наблюдаемые при ЛАГ до сих пор неизвестны, даже если общепризнано, что ЛАГ имеет мультифакториальную патобиологию, которая включает различные биохимические пути и типы клеток. Увеличение ЛСС связано с различными механизмами, в том числе вазоконстрикцией, пролиферативной и обструктивной реконструкцией легочной стенки, воспалением и тромбозом. Чрезмерная вазоконстрикция связана с нарушением функции или экспрессией калиевых каналов в гладкомышечных клетках и эндотелиальной дисфункцией. Эндотелиальная дисфункция приводит к хронически нарушенному производству сосудорасширяющих и антипролиферативных веществ, таких как NO и простациклин, наряду с гиперэкспрессией сосудосуживающих и пролиферативных веществ, таких как тромбоксан А2 и эндотелин-1. Снижение в плазме крови других сосудорасширяющих и антипролиферативных веществ, таких как вазоактивный интестинальный пептид также было продемонстрировано у пациентов с ЛАГ. Многие из этих нарушений повышают тонус сосудов и способствуют сосудистому ремоделированию посредством пролиферативных изменений, которые состоят из нескольких типов клеток, в том числе эндотелиальных и гладкомышечных, а также фибробластов. Кроме того, в адвентиции отмечается повышенная выработка внеклеточного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин. Воспалительные клетки и тромбоциты (через серотониновый путь), также могут играть важную роль в ЛАГ. Протромботические изменения продемонстированы у больных с ЛАГ, при этом тромбы присутствуют в обоих видах артерий, как малых дистальных легочных артериях, так и проксимальных эластичных легочных артериях

• Группа 2, ЛГ вследствие заболеваний левых отделов сердца:

механизмы, ответственные за повышение ЛАД многочисленны и включают пассивную обратную передачу повышенного давления (посткапиллярная пассивная ЛГ). В этих случаях транслегочный градиент давления (ТЛГД = среднее ЛАД минус среднее ДЗЛА) и ЛСС находится в пределах нормального диапазона. В других обстоятельствах отмечается повышение ЛАД больше, чем ДЗЛА (повышенный ТЛГД), а также наблюдается увеличение ЛСС (посткапиллярная реактивная или «непропорциональная» ЛГ, Таблица 1). Повышение ЛСС обусловлено увеличением вазомоторного тонуса легочной артерии и/или фиксированным структурным ремоделированием резистентных сосудов легочной артерии: прежний компонент реактивной ЛГ при остром фармакологическом тесте обратим, в то время как ЛГ, характеризующаяся медиальной гипертрофией и интимальной пролиферацией легочных артериол, не реагирует на острые тесты. Какие факторы приводят к реактивной (непропорциональной) ЛГ и почему у некоторых пациентов развивается острый обратимый сосудосуживающий или фиксированный обструктивный компонент или оба одновременно, не до конца известно. Патофизиологические механизмы могут включать сосудосуживающие рефлексы, вытекающие из стрейч рецепторов, локализованных в левом предсердии и легочных венах, эндотелиальной дисфункции легочных артерий, которая может способствовать сужению сосудов и пролиферации клеток стенки сосуда.

· Группа 3, ЛГ в связи с заболеваниями легких и/или гипоксией: патобиологические и патофизиологические механизмы, участвующие в этом состоянии, многообразны и включают гипоксическую вазоконстрикцию, механическое напряжение чрезмерно расширенных (перерастянутых) легких, потерю капилляров, воспаление, а также токсическое воздействие сигаретного дыма. Существуют также данные, подтверждающие эндотелийзависимый сосудосуживающий – сосудорасширяющий дисбаланс.

· Группа 4, ХТЛГ: не разрешившиеся острые эмболические массы, которые позже фиброзируются и приводят к механической обструкции легочных артерий, являются наиболее важным патобиологическим процессом при ХТЛГ. Тромбоэмболии легочной артерии или тромбоз in situ могут инициироваться или усугубляться нарушениями в каскаде свертывания крови, эндотелиальных клеток или тромбоцитов, все из которых участвуют в процессе свертывания. У некоторых пациентов патология тромбоцитов и биохимические особенности прокоагулянтной среды в поддержке легочного сосудистого кровотока обладают потенциальной ролью местных тромбозов в инициации болезни. В большинстве случаев остается неясным тромбоз, и дисфункция тромбоцитов являются причиной или следствием заболевания. Воспалительные инфильтраты, как правило, обнаруживаются в образцах легочной эндартерэктомии (ЛЭЭ). Исследования тромбофилии показали, что люпус – антикоагулянты могут быть найдены у ≈ 10% таких пациентов, а 20% являются носителями антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта или обоих субстратов. Последнее исследование показало, что плазменный уровень фактора VIII, белка, связанного как с первичной, так и повторной венозной тромбоэмболией, повышен у 39% пациентов с ХТЛГ. Нарушения фибринолиза не были выявлены. Обструктивные поражения, наблюдаемые в дистальных легочных артериях в необструктивных зонах (практически идентичные тем, которые отмечались при ЛАГ) могут быть связаны с различными факторами, такими как напряжение сдвига, давление, воспаление, высвобождение цитокинов и васкулотрофических медиаторов. Группа 5, ЛГ с неясными и/или мультифакториальными механизмами: патобиология в этой группе неизвестна или мультифакториальна.