Тема 3. Хронический панкреатит

Еще в начале ХХ века в России и за рубежом больного хроническим панкреатитом (ХП) трудно было встретить в терапевтической или тем более в хирургической клинике. Чаще всего этот диагноз ставили патологоанатомы. К сожалению больных с этим заболеванием длительно и безуспешно лечили в терапевтических стационарах с диагнозами гастрита, дуоденита, холецистита, дискинезии желчных путей, колита и т. п.

Сегодня проблема ХП является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Ее крайняя острота и злободневность затрагивают не только сугубо клинические, но также социальные и экономические аспекты оказания медицинской помощи этой категории пациентов.

Определение. Хронический панкреатит - группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с прогрессирующими, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией и фиброзом; образованием кист и конкрементов в протоковой системе, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функции ПЖ, продолжающееся более 6 месяцев

Распространенность. Частота встречаемости ХП варьирует в широких пределах. В среднем, частота выявления ХП составляет 0,2-0,6% (на аутопсии от 0,04 до 5%). В США и Дании ХП регистрируется в 3,5-10 случаях на 100000 всех госпитализированных. Среди гастроэнтерологических заболеваний доля ХП составляет 5-9%. В Республике Беларусь за последние 30 лет наблюдается более чем 2х - кратный рост числа хронических и острых панкреатитов. ХП заметно «помолодел» с 50 до 39 лет. На 30% увеличилась доля женщин. Доля алкогольного панкреатита увеличилась с 40% до 75%. Наблюдается рост осложнений ХП: карцинома, сахарный диабет.

Этиология и патогенез. Алкоголь является причиной от 38 до 95% всех панкреатитов. Алкоголь и его метаболиты могут непосредственно повреждать ткань ПЖ. Он вызывает выделение панкреатического сока, перенасыщенного белком-литостатином, с последующим осаждением последнего в протоках в виде мелких белковых конкрементов (пробок), нарушающих отток секрета. Желчнокаменная болезнь является причиной 25-40% панкреатитов. Теория «общего протока»: мелкие камни нарушают отток панкреатического секрета и приводят к аутовоспалению ПЖ. В иностранной литературе ЖКБ в основном рассматривается как этиологический фактор острых панкреатитов. Идиопатический, неизвестной природы, панкреатит составляет не менее 10-40% всех ХП, выделяется методом исключения других возможных причин панкреатита. Выделяют ювенильный вариант, развивающийся в 15-20 лет, протекающий с выраженным болевым синдромом, экзокринной недостаточностью и сахарным диабетом, и старческий - после 60 лет. При последнем часто наблюдается кальцификация, сахарный диабет, стеаторея, тогда как болевой синдром нехарактерен. В данную группу при несвоевременной диагностике автоматически «зачисляются» все нижеописанные этиологические варианты ХП.

Более редкие причины ХП. Тропический панкреатит вариант хронического панкреатита в странах тропического пояса. Возникает из-за недостатка белков, микроэлементов-антиоксидантов (медь, цинк, селен) и приеме некоторых токсических веществ. Патология сфинктера Одди (стриктуры, оддит и т.д.). Патогенез идентичен таковому при ЖКБ. Лекарства (среди «агрессивных» препаратов выделяют азатиоприн, гипотиазид, фурасемид, тетрациклин, сульфасалазин, эстрогены, парацетамол, цисплатин, сульфаниламиды, кортикостероиды, метронидазол, НПВП). Гиперлипидемия (в основном - гипертриглицеридемия 1 и 5, редко - 3 и 4 типы дислипидемии по классификации Фредриксена). Считается, что при высоком уровне триглицеридов (более 5,6 ммоль/л) их взаимодействие с липазой поджелудочной железы приводит к образованию большого количества свободных жирных кислот, поражающих ПЖ. Это проявляется приступами острого панкреатита с возможной хронизацией. Наследственность. Редкий вид ХП (обычно кальцифицирующего), проявляется приступами острого панкреатита с последующей хронизацией, наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией. Нередко сочетается с гипераминоацидурией. Патогенез не изучен. Наследственные заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз, недостаточность альфа1-антитрипсина, синдром Швахмана и т д.). Врожденные аномалии ПЖ: кистозный фиброз ПЖ, удвоенная ПЖ (она наблюдается у 5-7% населения). Ишемия. Может наблюдаться у лиц с резко выраженным атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей. Панкреатит, вторично развивающийся после (на фоне) других заболеваний и состояний - при гастродуоденальной язве (пенетрация язвы в ПЖ), при вирусных гепатитах В и С, после инфекционного паротита (в связи с родством амилазпродуцирующих клеток поджелудочной и околоушных желез), после операций, травм ПЖ, после ЭРПХГ, на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (во многом патогенез схож с ишемическим панкреатитом) и т.д. Гиперкальциемия (у 1-2% с кальцифицирующим панкреатитом обнаруживают гиперпаратиреоз). Патогенез связан со способностью кальция косвенно стимулировать секрецию панкреатических ферментов. Курение (в последнее время предлагаемый возможный этиологический фактор хронического панкреатита).

Патогенез ХП. Основная функция ацинарных клеток ПЖ: 1) синтез предшественников пищеварительных ферментов или зимогенов в эндоплазматическом ретикулуме (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, прокарбоксипептидазы А и В, фосфолипазы А₂); 2) сохранение их в неактивном виде (проферментов) в секреторных гранулах и высвобождение посредством экзоцитоза в межклеточное пространство; 3) пассаж проферментов в составе сока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Основной механизм защиты от протеолиза состоит в синтезе и перемещении неактивных форм ферментов внутриклеточно и ингибировании протеаз a1-антитрипсинами и a2-макроглобулинами, которые содержатся в межклеточном пространстве и в системном кровотоке.

Основные ферменты ПЖ. Трипсиноген, основной пищеварительный профермент, содержится в составе сока ПЖ в двух изоформах - трипсиноген-1 и трипсиноген-2, соотношение которых у здоровых людей составляет 4:1 соответственно. В просвете ДПК происходит конверсия трипсиногена в трипсин под действием энтерокиназы, в ходе которой трипсиноген теряет концевой пептид - трипсин активный пептид (ТАП). Трипсин - ключевой фермент, под действием которого быстро активируются все остальные проферменты, включая и трипсиноген.

Ведущий механизм патогенеза ХП - задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Подобная активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов, предохраняющих в норме поджелудочную железу от самопереваривания. Конкретные механизмы активации ферментов при тех или иных этиологических факторах отличаются друг от друга.

Прием алкоголя стимулирует секрецию секретина, вызывающего усиление панкреатической секреции с одновременным повышением внутрипротокового давления. После приема алкоголя развивается преходящий отек стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, что в еще большей степени повышает внутрипротоковое давление. Если одновременно принимается пища с большим содержанием жира, то вследствие усиления секреции панкреозимина концентрация ферментов в секрете ПЖ резко возрастает.

При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток ПЖ, вследствие чего происходит «внутрипротоковая» активация ферментов. Рефлюкс может сочетаться с повышением внутрипротокового давления вследствие патологии сфинктера Одди. Сама по себе внутрипротоковая гипертензия повреждает базальные мембраны ацинусов, что облегчает процесс самопереваривания.

При заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой секретина, давление внутри протоков повышается вследствие замедленного оттока секрета, что также приводит к всасыванию жидкой части секрета и повышению концентрации белковых веществ в секрете. В свою очередь это приводит к преципитации этого белка и образованию белковых пробок, частично или полностью обтурирующих протоки.

При атеросклерозе мезентериальных сосудов и нарушении кровоснабжения железы, а также при белковом голодании основным патогенетическим механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацинусов, развитие атрофии и последующее разрастание соединительной ткани.

Первая фаза воспаления ПЖ состоит в действии этиологических факторов. В ацинарной клетке активируется трипсиноген лизосомальными гидролазами (катепсином В), что является основной из причин внутриклеточного поражения при ХП. В результате взаимодействия пищеварительных и лизосомальных ферментов происходит разрушение клеток ПЖ. В дальнейшем ферменты поступают в межклеточное пространство ПЖ, забрюшинное и в брюшную полость или системный кровоток, где они разрушают ткани в результате липолиза, протеолиза и локального самопереваривания ткани.

Вторая фаза заключается в иммуннореактивности при воспалительном ответе в ПЖ, а именно, смещении баланса между про- и противовоспалительными цитокинами в сторону воспаления.

Фактически, патогенез ХП и его осложнений идентичен таким состояниям, как сепсис, политравма, реперфузия ишемических тканей и ожоги, когда в развитие вышеуказанных состояний вовлекаются не пищеварительные ферменты ПЖ, а каскад провоспалительных цитокинов вслед за повреждением ацинарных клеток.

Ограниченное воспаление в ПЖ - это начальный физиологический защитный ответ, потеря контроля над которым приводит к поликлональной активации клеток иммунной системы и выбросу медиаторов воспаления, что в свою очередь сопровождается развитием полиорганной дисфункции в виде легочной, почечной, печеночной недостаточности, шока.

Таким образом, развитие осложненных форм панкреатита начинается от локального некроза и воспаления ПЖ с последующим формированием псевдокист и абсцессов.

Классификация. Единой общепринятой классификации хронического панкреатита нет. Одна из последних - клинико-морфологическая классификация В.Т. Ивашкина и соавт. 1990г.

По морфологическим признакам различают:1) интерстициально-отечный;2) паренхиматозный;3) фиброзно-склеротический (индуративный);4)Гиперпластический (псевдотуморозный);5) кистозный.

По клиническим проявлениям.1). Болевой вариант;2). Гипосекреторный;3). Астено-невротический (ипохондрический);4). Латентный;5). Сочетанный.

По характеру клинического течения. 1). Редко рецидивирующий;2). Часто рецидивирующий;3). Персистирующий.

По этиологии: 1). Билиарнозависимый;2). Алкогольный;3).Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);4). Инфекционный;5). Лекарственный;6). Идиопатический.

Осложнения. 1). Нарушения оттока желчи;2). Портальная гипертензия (подпеченочная форма);3). Инфекционные (холангит, абсцессы).

Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность.

Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния.

Характеристика основных форм ХП. Интерстициальный (отечный, подострый). По выраженности клинических симптомов приближается к острому, но длится более 6 месяцев. Кроме выраженных болей, нередко имеется тошнота и рвота. У 80-90% повышается активность амилазы. При УЗИ и КТ определяется умеренное увеличение размеров ПЖ и неоднородность ее структуры. Нередко обнаруживаются изменения окружающей ПЖ клетчатки, связанные с воспалительной инфильтрацией. У 10% изменений на КТ и УЗИ не обнаруживают. Осложнения - у 30-40%.

Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП. Частые обострения, иногда несколько раз в год. Клиника менее выражена, чем при интерстициальном ХП, повышение амилазы реже (у 75-80% больных) и не столь значительно. УЗИ и КТ: контуры и размеры ПЖ мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена. Этот наиболее частый (более чем у 50% больных) клинический вариант ХП. Он сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. При прекращении влияния этиотропных факторов, в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП. Диспепсический и, особенно, болевой синдромы значительно выражены и стабильны, относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче не соответствует выраженности этих синдромов. УЗИ и КТ: ПЖ не увеличена, а у части больных уменьшена. Теряет характерную конфигурацию, диффузное или локальное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Визуализируется расширенный проток ПЖ. Фиброзно-склеротический вариант встречается - у 15% стационарных больных ХП. Частые (почти у 50% больных) осложнения. Течение заболевания упорное.

Кистозный хронический панкреатит. При УЗИ и КТ увеличение ПЖ, неровность ее контуров с кистами, заполненных жидкостью. Крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6-10 % стационарных больных ХП. Часто (почти у 60%) развиваются осложнения. Клинические особенности: выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самые выраженные из всех вариантов ХП гиперамилаземию и гиперамилазурию. Пальпируется болезненная или чувствительная ПЖ. В период ремиссии гиперамилаземия и болевой синдром отсутствуют.

Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП. Выраженный болевой синдром, уменьшение массы тела, пальпаторно неравномерное локальное увеличение Позволяют заподозрить карциному железы. При УЗИ и КТ - выраженное увеличение ПЖ (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела пестрая: очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Расширение и концентрическое сужение крупного протока подтверждаются при ЭРХПГ. Встречается у 4-6% стационарных больных ХП. Протекает тяжело. У 70% больных развиваются осложнения.

Течение.

1). Легкое - редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ нарушены незначительно. Вне обострений самочувствие удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. Нормальная копрограмма.

2). Среднетяжелое течение. Обострения 3-4 раза в год с типичным длительным болевым синдромом, с панкреатической гиперферментемией. Умеренные нарушения функций внешней и внутренней секреции.

3). Тяжелое течение - непрерывно рецидивирующее течение, упорные боли, выраженные диспепсические нарушения, панкреатические поносы, панкреатогенный диабет, прогрессирующее течение, внепанкреатические обострения.

Клиника ХП. Четыре основных синдрома:1 Болевой.2. Диспептический.3. Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).

Около 1/4 заболеваний протекает бессимптомно, особенно в начале. Затем появляется болевой синдром в верхней половине живота. Спустя 3-10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, связанные с ней, диспепсический синдром и стеаторея. Несколько раньше (не у всех больных) резко снижается толерантность к углеводам, появляются кальцинаты в железе. Локализация боли: в левом подреберье и опоясывающая у 30—35% больных; в правом подреберье – не более 30—35% больных; чаще всего - в глубине живота с иррадиацией вверх и назад. Появляется боль через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается боль, связанная с патологией сфинктера Одди. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает— в процессе еды, или имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных шипучих напитков, крепленых вин, острых приправ. Нередки голодные боли, возникающие через 4—6 ч после еды, а иногда и утром, связанные с выраженной дискинезией двенадцатиперстной кишки.

Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.

Причины и механизмы болей:1) острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и растяжение капсулы);2) обструкция и повышение давления в панкреатическом и желчных протоках;3) дисфункция сфинктера Одди;4) периневральное воспаление;5) солярит;6) воспаления париетального листка брюшины;7) псевдокисты с перифокальным воспалением;8) дискинезия и сдавливание 12-перстной кишки;9)парез поперечно-ободочной кишки.

Диспепсический синдром включает две группы симптомов:

1) рефлюксные (тошнота, отрыжка, изжога): связаны с дискинезией нисходящего отдела 12-типерстной кишки по типу дуоденостаза;

2) связанные с неполноценной секрецией ферментов и бикарбонатов (нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке): понос и снижение массы тела, изжога с запорами, вздутие кишечника, непереносимость жирной пищи. Кишечное содержимое гнилостное, а не кислое. Понос чаще кратковременный (1—5 дней), прекращающийся с применением диеты и ферментных препаратов, который сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности (чаще во втором десятилетии болезни) появляются полифекалия (суточный объем кала 300-500 г и более, при условии достаточного питания), частотой до 2-6 раз вдень; серый (при стоянии темнеет), маслянистый («жирный», сальный - с жирным блеском), зловонный, клейкий, неоформленный (стеаторея). Часто он возникает вскоре после еды. У части больных стеаторея протекает с оформленным стулом, так как неизмененная слизистая тонкого кишечника может хорошо всасывать воду и электролиты.

Желтуха механического типа наблюдается при поражении головки ПЖ (отек, склерозирование) и сдавления интрапанкреатического отдела холедоха. Может сопровождаться потемнением мочи, посветлением кала.

Похудание - частый симптом панкреатита. Причины похудания: 1) ситофобия (боязнь приема пищи); 2) анорексия (отсутствие аппетита); 3) мальабсорбция (при развитии экзокринной недостаточности); 4) потеря калорий при развитии сахарного диабета.

Изредка у пациентов появляются жалобы, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов: подкожные кровоизлияния (недостаток вит. К), боли в костях (недостаток вит. Д), гемералопия (недостаток вит. А).

Симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной недостаточности ПЖ, которая развивается через 15 и более лет от начала ХП. Панкреатогенный диабет имеет некоторые особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод, прием алкоголя), требует малых доз инсулина, редко сопровождается кетоацидозом. Все это связано с тем, что при хроническом панкреатите поражаются и клетки, вырабатывающие глюкагон. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию. У некоторых пациентов признаки диабета могут быть первым и единственным признаком безболевого ХП.

Артриты (так называемые «химические») считаются относительно редким проявлением ХП. При этом обычно поражаются голеностопные, коленные суставы, а также мелкие суставы кистей.

Клинические признакивнешнесекреторной недостаточности: поносы, потеря веса, анорексия, слабость.

Физикальное обследование. Осмотр. Похудание (вплоть до кахексии). При выраженном обострении - вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед; возможна «поза эмбриона». При псевдотуморозном варианте ХП выявляется механическая желтуха.

Пальпировать поджелудочную железу обычно не удается. Лишь при кистозных и опухолевидных формах нередко удается пальпировать увеличенную железу. Можно определить границы болезненной резистентности.

Пальпаторная болезненность ПЖ наблюдается у 50% больных ХП. Поколачивание передней брюшной стенки болезненно у 10—15% больных. Болевые точки у больных ХП: Мейо—Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги; Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка. Малле-Ги — в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой. Их значение относительно невелико из-за их непостоянства. Изредка наблюдаются сосудистые шумы в проекции чревного ствола, сдавленного увеличенной и уплотненной ПЖ.

Периферическая кровь обычно не изменена, лишь у больных на высоте обострения определяется умеренный лейкоцитоз (в 20—25%), незначительное увеличение СОЭ. Общий анализ мочи, как правило, не изменен.

При обострении хронического панкреатита нередко выявляются кожные зоны гиперэстезии-гипералгезии Захарьина-Геда в области 8-11 грудных сегментов слева (симптом Кача). При вовлечении диафрагмального нерва выявляется френикус-синдром (при поражении головки поджелудочной железы справа, при поражении хвоста - слева).

Длительно текущий хронический панкреатит может сопровождаться атрофией подкожной клетчатки в зоне проекции хронического панкреатита - симптом Гротта.

При пальпации пациента стоя болезненность в проекции ПЖ может усиливаться при резком наклоне пациента вперед (Тужилин С.А.), или когда пациент, лежащий на спине, резко приподнимается (Губергриц А.Я.).

При поражении ПЖ описан симптом поворота: при пальпации на левом боку по сравнению с пальпацией на спине боли уменьшаются (из-за образования «прокладки» в виде желудка и кишечника).

Осложнения: псевдокисты - у 25% больных (отличие от истинных кист в том, что стенки псевдокист без эпителиальной выстилки, представлены фиброзной оболочкой); панкреатогенный сахарный диабет (у 30-50% больных); тромбоз селезеночной вены - у 5% больных (воспаление парапанкреатических тканей может привести к воспалению вены, которая тромбируется с развитием портальной гипертензии). Клинически это проявляется развитием варикозно-расширенных вен желудка и пищевода с кровотечениям (в 7-9%); панкреатический асцит; холестаз в желтушной и безжелтушной формах (15-20%); желудочно-кишечные кровотечения (при синдроме Мэллори-Вэйса - прорыв псевдокист из варикозно-расширенных вен пищевода при тромбозе селезеночной вены; В₁₂-дефицитная анемия; хроническая дуоденальная непроходимость; абдоминальный ишемический синдром; панкреатогенная артропатия; рак ПЖ (у 1,5-4% с длительные течением; риск развития возрастает в 8 раз).

Диагностика ХП. Дополнительные исследования.

1. Определение активности воспалительного процесса в поджелудочной железе.

2. Визуализирующие исследования.

3. Определение внешнесекреторной недостаточности.

4. Определение внутреннесекреторной недостаточности.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Иногда - эозинофилия. Иногда - гиперхромная анемия (В₁₂-дефицит).

При обострении ХП - умеренное увеличение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, диспротеинемия как отражение воспаления; при холестазе (псевдотуморозный ХП) повышаются уровни билирубина, ЩФ, ГГТП, холестерина.

Активность воспаления в ПЖ (повышается проницаемость мембран ацинарных клеток, в результате чего ферменты (амилаза, липаза и т.д.) попадают в лимфу и кровь, «уклоняясь» от нормального движения в 12-перстную кишку по панкреатическому протоку. Гиперамилаземия наблюдается уже через 2 часа от обострения ХП и держится 2-3 дня. При однократном исследовании частота обнаружения гиперамилаземии около 40%, поэтому рекомендуется исследовать фермент не менее 3 раз: при поступлении пациента и еще не менее 2 раз (особенно на высоте болей, после проведения ФГДС). Обострения ХП могут не сопровождаться гиперамилаземией, т.к. все большая часть ацинарных клеток погибает, и при очередных обострениях суммарного количества оставшихся клеток может оказаться недостаточным для достижения гиперамилаземии («выгорание» ПЖ). Возможен ложноотрицательный ответ - при дислипидемическом ХП, когда гиперлипидемия маскирует гиперамилаземию.

Основные причины амилаземии. А. Связанные с ПЖ (панкреатит, рак ПЖ, травма, проведенная ЭРПХГ и т.д.). Б. Связанные с поражением органов ЖКТ и соседних органов (перфорация желудка, кишки, инфаркт брыжейки, кишечная непроходимость, острый аппендицит, эктопическая беременность, опухоли и кисты яичников). В. Не связанные с органами ЖКТ: поражение слюнных желез (травма, паротит, опухоли и т.д.), опухоль легкого, черепно-мозговая травма, ожоги, диабетический ацидоз.

Имеется корреляция между степенью повышения уровня амилазы в крови и в моче. Метод определения диастазы (амилазы) мочи удобнее. При нарушении функции почек данные теста на диастазу мочи могут искажаться.

По сравнению с амилазой, определение уровня липазы в крови более специфично, так как она продуцируется только ПЖ. Амилаземия обычно указывает на циркуляторные нарушения железы, а липаземия - на тяжелый процесс с некрозом. Пиковых значений при обострении ХП концентрация липазы в крови достигает к 3-4 суткам, держится до 10 суток. Еще более специфичным является определение трипсина в сыворотке крови.

Оценка экскреторной функции ПЖ. В сутки ПЖ в норме выделяет 1,5—2,5 л водянистой изоосмотической щелочной (бикарбонат – 100-125 ммоль/л, рН 8,0—8,5) жидкости. Другой компонент сока ПЖ — ферменты, играют ключевую роль в переваривании в кишечнике белков, жиров и углеводов.

Предварительная оценка экскреции ПЖ – копрограмма: стеаторея (выделение с калом более 7—9 г жира при пребывании больного на рационе, содержащем 100 г жира). В сравнительно нетяжелых случаях ХП стеаторея наблюдается в 30—35%, при тяжелом течении (кальцинирующем) — в 65-75%. Оценка полифекалии (масса кала превышает 400 г в сутки при ежедневном взвешивании кала в течение 3 сут) технически неудобна, чувствительность метода невысока.

Лундт-тест основан на способности специальной смеси, введенной в 12-пертную кишки через специальный зонд с двумя обтураторами, вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина — гормонов, продуцируемых дуоденальной слизистой оболочкой. В дуоденальном соке, собираемом в течение 2 ч., определяют базальную и стимулированную секрецию секретина и панкреозимина.

Секретин-панкреозиминовый тест - физиологические основы теста и частично механика выполнения представлены в описании Лундт-теста. На поступление секретина железа реагирует секрецией большого объема сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами. На поступление панкреозимина железа реагирует секрецией небольшого объема сока, богатого ферментами и бедного бикарбонатом. Доза панкреозимина — 1 ЕД/кг массы тела. После введения панкреозимина исследование продолжают 40 мин. Далее вводят секретин из расчета 1 ЕД/кг массы тела. Последующее исследование дуоденального содержимого проводят в течение 80 мин.

В начальной стадии ХП происходит увеличение объема секреции при нормальной или лишь несколько сниженной продукции бикарбонатов. При прогрессировании болезни начинает снижаться продукция бикарбонатов и лишь в далеко зашедших случаях отчетливо снижается активность собственно ферментов.

Применение этих тестов технически неудобно, наборов для применения секретина и панкреозимина в Республике Беларусь нет.

ПАБК-тест (PABA-test) основан на приеме внутрь 1-2 г трипептида парааминобензойной кислоты. Тест-вещество с помощью химотрипсина расщепляется в тонкой кишке. Процент отщепления ПАБК улавливается по выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 ч. В норме за 8 ч с мочой выделяется не менее 50% принятой ПАБК.

В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение активности панкреатической эластазы-1(Е1).

Панкреатическая эластаза-1 – это фермент поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Преимущества метода: Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной железы; Е1 – самый стабильный фермент при транзите по кишечнику и концентрация Е1 отражает секреторную способность поджелудочной железы. Таким образом, с помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы; результаты определения коррелируют с результатами инвазивных тестов; различия в концентрации Е1 кала, полученных от разных индивидуумов очень незначительны; заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1 (моноклональные антитела, используемые в данном тесте, не взаимодействуют с эластазой животного происхождения, которая присутствует в ферментативных препаратах).

Оценка инкреторной функции ПЖ. Нарушения углеводного обмена отмечаются у 90% больных кальцинирующими формами ХП и у 70% больных некальцинирующими формами в виде снижения толерантности к углеводам, а у 10—30% выявляются признаки сахарного диабета. Сахарный диабет у молодых особенно характерен для неалкогольного тропического ХП. У этих больных нарушаются продукция и использование как инсулина, так и глюкагона. Отсюда ряд особенностей «панкреатического» сахарного диабета — редкость кетоацидоза, вазопатии, нефропатии. Редко регистрируются высокие концентрации липидов и холестерина.

Для больных ХП в связи с нарушением синтеза глюкагона характерны довольно частые, а иногда и тяжелые гипогликемии. Гипогликемические явления при ХП принимают выраженный характер у лиц, страдающих алкоголизмом, нерегулярно и неполноценно питающихся, а также при сочетанных заболеваниях печени.

Определение внутреннесекреторной недостаточности ПЖ идентично диагностике сахарного диабета. Для этого применяют определение содержания глюкозы в крови и моче; используют тест толерантности к углеводам; определяют содержания С-пептида и инсулина в сыворотке крови радиоиммуным или иммуноферментным методами.

Маркеры активации трипсиногена имеют большое значение для оценки степени тяжести ХП на раннем этапе развития заболевания. В течение двух суток от начала первого приступа заболевания маркеры сохраняют максимальную концентрацию в сыворотке крови и моче. Однако спустя 3-4 суток диагностическое значение маркеров уменьшается.

ά₁ - антитрипсин - протеазный комплекс, уровень которого в сыворотке определяют в течение 24-28 часов от появления первых симптомов заболевания, когда он коррелирует с тяжестью течения ХП. ά ₁ – антитрипсин содержится в интерстициальном пространстве и ингибирует множество протеаз, в том числе трипсин и эластазу нейтрофилов.

Фосфолипаза А₂ – имеет большое диагностическое и прогностическое значение при развитии панкреонекроза и тяжелом течении ХП.

Прокальциотонин (ПКТ) – полипептид, состоящий из 116 аминокислот с молекулярной массой 13 kD, являющийся предшественником гормона кальцитонина, вырабатывается печенью при стимуляции TNF-ά и IL-1.

Отмечается корреляция уровня ПКТ с площадью поврежденных тканей и гиповолемией. При обострении хронического панкреатита он указывает нарастание и тяжесть воспалительного процесса.