Quot;'.■'■■." ' ■'■■'■' : '■■■\..,- 447 6 страница

В обыденной жизни чаще встречается хроническая акусти­ческая, или шумовая, травма, в основе возникновения которой лежит фактор утомления при длительном воздействии интен­сивных звуков на орган слуха. Нарушения слуха, появляющие­ся при действии кратковременного шума, часто обратимы.

508 ■,■■■■■:..:..■■■■.■.■.■■■■.■

Напротив, длительные и повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии спирального органа. Тяжесть пора­жения слуха резко возрастает при одновременном и длитель­ном воздействии шума и вибрации (например, ткацкие цеха, кузнечное производство и т.д.).

Диагностика. Базируется на данных анамнеза, обследования больного и результатах исследования слуха. Обычно при акус­тической травме наблюдаются дискантовая тугоухость и по­вышение порогов восприятия звуков по кости.

Лечение. В начальных стадиях формирования профессио­нальной тугоухости необходимо решить вопрос о перемене профессии. Лица, работающие на шумном производстве, долж­ны использовать индивидуальные меры защиты от производ­ственного шума. Лечение при уже развившейся профессио­нальной тугоухости включает проведение таких же мероприя­тий, как при нейросенсорной тугоухости. Назначают общеук­репляющую терапию, прием седативных средств, витаминоте­рапию (витамины группы В, а также С, А и Е), рациональный режим труда и отдыха.

Профилактика профессиональной тугоухости. Осуществляют ее с помощью комплекса медицинских и технических меро­приятий. На первый план выступает проведение тщательного профотбора при зачислении на работу, связанную с повышен­ным уровнем шума на производстве. Используют специальные тесты, позволяющие оценить степень утомляемости слухового анализатора при воздействии сильных звуков. Если восстанов­ление нормальной остроты слуха при этом длится чрезмерно долго, то такие кандидаты считаются менее устойчивыми по отношению к шумовой вредности. Важное значение имеют периодические исследования слуха рабочих. Технические ме­тоды заключаются в снижении интенсивности шума на произ­водстве путем осуществления мер, направленных на звуко­поглощение и звукоизоляцию. Громкость низкочастотных зву­ков не должна превышать 90—100 дБ, среднечастотных — 85— 90 дБ, высокочастотных — 75—85 дБ. В качестве индивидуаль­ных средств защиты используют противошумовые устройства различной конструкции.

♦ Вибрационная травма (вибротравма)

Как показывает само название, возникает она вследствие вибрационных колебаний (сотрясения), производимых различ­ными механизмами (инструменты, транспорт). Изучение ре­зультатов вибрационного воздействия в эксперименте на жи­вотных позволило обнаружить дегенеративные изменения в улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального узла, а также в улитковых и вестибулярных ядрах. Характер этих из­менений соответствует силе вибрации и продолжительности ее воздействия.

Gt;-;.. ■; ■■;.■.■■;.. ■■.;■■ 509

Лечение. Проводится аналогично таковому при акустичес­кой травме, учитывая их тесную анатомическую взаимосвязь. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротрав­мы проводят также мероприятия по виброизоляции, виброзаг­лушению и вибропоглощению.

♦ Баротравма

Возникает баротравма при резком изменении атмосферного давления. Наиболее чувствительны к этому изменению среднее и внутреннее ухо. Различают два вида баротравмы. В первом случае травма развивается при изменении давления только в наружном слуховом проходе, например при ударе ладонью по уху, при применении пневматической воронки Зигле. Причи­ной второго вида баротравмы является разница давлений в окружающей среде и в барабанной полости, например при полете у летчиков, погружении у водолазов, кессонщиков и т.д. Сочетание баро- и акустической травмы имеет место при взры­вах и выстрелах на близком расстоянии. В основе таких нару­шений лежит мгновенное повышение атмосферного давления и внезапное действие звука высокой интенсивности.

Отоскопическая картина при баротравме характеризуется появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлия­ниями в ее толще; иногда бывают разрывы или полное разру­шение барабанной перепонки. В первые 2 дня после травмы воспалительные изменения могут отсутствовать, затем вследст­вие присоединения вторичной инфекции возможно развитие воспалительного процесса. При кровоизлиянии в барабанную полость и при сохраненной целости перепонки она приобре­тает темно-синюю окраску.

Баротравма сопровождается также рядом функциональных нарушений со стороны внутреннего уха и центральной нервной системы. У больного появляются шум и звон в ушах, снижается слух, возникают головокружение, тошнота. Иногда бывает по­теря сознания.

Степень нарушения слуха при баротравме различна в зави­симости от того, в каком отделе слухового анализатора возник­ли изменения. В детском возрасте баротравма иногда развива­ется во время полета на самолете, если нарушена проходимость слуховых труб за счет гипертрофии глоточной миндалины или трубного валика.

Лечение. Первая помощь при баротравме, сопровождаю­щейся нарушением целости барабанной перепонки, кровоте­чением из уха или кровоизлиянием в толщу перепонки, заклю­чается в тщательной, но очень осторожной очистке слухового прохода от сгустков крови, возможных посторонних примесей (при взрыве может попасть грязь) с помощью стерильной ваты, навернутой на зонд. Промывание уха категорически запреще­но, так как это может привести к инфицированию барабанной

полости. После удаления содержимого наружного слухового прохода кожу его осторожно обрабатывают ватой, смоченной спиртом, а затем слегка припудривают раневую поверхность тройным сульфаниламидным порошком. В наружный слуховой проход с целью предупреждения попадания инфекции и для гемостаза вводят стерильные сухие турунды. Перевязки выпол­няют ежедневно.

При возникновении функциональных нарушений со сторо­ны внутреннего уха (головокружение и т.д.) больной должен соблюдать строгий постельный режим. Назначают общеукреп­ляющую и противовоспалительную терапию. Начиная с 6-го дня лечение проводят в зависимости от характера поражения того или иного анализатора. Лечение осуществляется в усло­виях как поликлиники, так и стационара в зависимости от характера и выраженности травматических повреждений.

Профилактика баротравмы заключается прежде всего в со­блюдении мер предосторожности, обеспечивающих медленное изменение атмосферного давления, в поддержании нормаль­ной функции слуховых труб. Важное профилактическое значе­ние имеет профессиональный отбор лиц, пригодных для лет­ной работы, для выполнения кессонных и водолазных работ.

Не следует говорить всей правды, но следует говорить только правду.

Ж. Ренар

Глава 6

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

6.1. Туберкулез ЛОР-органов

Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза (ба­цилла Коха), проникающими в организм чаще через верхние дыхательные пути, реже — через слизистые оболочки и по­врежденную кожу. Факторами риска являются плохие социаль­но-бытовые условия, тесный контакт с больным туберкулезом, иммуносупрессия (в том числе СПИД, длительная терапия глюкокортикостероидами), сахарный диабет. Первичным, как правило, является поражение легких или туберкулез лимфати­ческих узлов (у детей).

6.1.1. Туберкулез верхних дыхательных путей

Туберкулез полости рта и верхних дыхательных путей чаще бывает вторичным. Пути заражения микобактериями туберку­леза следующие:

• спутогенный (мокротный);

• лимфогенный;

• гематогенный.

Патоморфологически различают две формы поражения — инфильтрат и язву. Инфильтрат бывает ограниченным и диф­фузным, редко — опухолевидным. Туберкулезная язва обычно неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на дне ее — бледная грануляционная ткань. В зависимости от фазы вос­палительного процесса возникают инфильтрация, распад, обсеме­нение и далее — уплотнение, обызвествление и рассасывание.

• Туберкулез носа

При туберкулезе носа поражение первоначально чаще лока­лизуется в передних отделах полости носа — в преддверии, на перегородке, на слизистой оболочке носовых раковин. В на­чальной стадии заболевания наблюдаются обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности. Появ­ляется узелковый инфильтрат, сравнительно быстро изъязвля-

J

ющийся, нередко с формированием перфорации хрящевой час­ти перегородки носа. При распаде инфильтратов и образовании язв наблюдается гнойное отделяемое с примесью крови. Рино­скопически язвы определяются как дефект слизистой оболоч­ки, на дне которого расположены вялые грануляции.

Диагностика. При наличии у больного туберкулезного пора­жения легких, гортани, суставов диагностика не представляет затруднений. Дифференцировать необходимо от сифилитичес­кого поражения носа (третичный сифилис). Для сифилиса характерно поражение не только хрящевого отдела перегородки носа, но и костного; возможно также при сифилисе поражение носовых костей (седловидный нос), что сопровождается выра­женными болевыми ощущениями в области спинки носа. Оп­ределенную помощь в дифференциальной диагностике оказы­вают серологическая реакция Вассермана, реакция Пирке у детей. Инфильтрат в полости носа может иметь форму опухоли (туберкулема); для дифференцирования его с опухолевым (сар­коматозным) процессом выполняют биопсию и гистологичес­кое исследование.

♦ Туберкулез глотки

Туберкулезные поражения в глотке разнообразны: от по­верхностных ограниченных язвочек с незначительной ин­фильтрацией до обширного бугристого папилломатозного ин­фильтрата с характерными язвами. При язве появляется пато-гномоничный признак — резкая болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды. Присоединение вторичной инфекции приводит к возникновению неприятного гнилост­ного запаха изо рта. Туберкулезные язвы располагаются в ос­новном на небных дужках и на слизистой оболочке задней стенки глотки, имеют неровные фестончатые подрытые края и бледно-розовую окраску; поверхность их довольно часто покрыта гнойным налетом, под которым определяются блед­ные, вялые грануляции. Язвы могут увеличиваться в размерах, захватывая большие участки слизистой оболочки и распростра­няясь в глубину. Хронические формы туберкулезного процесса глотки характеризуются продуктивными плотноватыми бугрис­тыми инфильтратами, изъязвления их обычно бывают поверх­ностными.

Диагностика. В начале заболевания установить диагноз от­носительно трудно. В первую очередь необходимо обращать внимание на состояние легких, как место первичной локали­зации. Следует дифференцировать от сифилиса, рака. В более поздней стадии диагноз устанавливают на основании клини­ческой картины заболевания, реакции Пирке, микроскопичес­кого исследования грануляций из области язвы и данных об­щего обследования больного.

Рис. 6.1. Туберкулез правой голо­совой складки.

• Туберкулез гортани

Это наиболее частая локализация туберкулезного процесса в верхних дыхательных путях. Инфицирование гортани тубер­кулезными микобактериями происходит гематогенным (лимфо-генным) либо контактным путем, когда выкашливаемая мок­рота прилипает к слизистой оболочке гортани и мацерирует ее, вследствие чего инфекция проникает в подслизистую основу. В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии:

• образование инфильтрата;

• формирование язвы;

• поражение хрящей.

Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпало-видное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок. Инфильтрация проявляется утолщением слизистой оболочки, появлением бугорков, похо­жих на папилломы. При дальнейшем развитии процесса обра­зуется туберкулема с последующим изъязвлением.

Неблагоприятное течение заболевания и присоединение вторичной инфекции сопровождаются вовлечением в процесс надхрящницы и хряща.

Клиника. Характерны жалобы на боль при глотании, которая наиболее выражена при локализации процесса на черпаловид-ном хряще, в области надгортанника и на черпалонадгортан-ных складках. Голосовая функция бывает нарушена при пора­жении голосовой и вестибулярной складок и межчерпаловид-ного пространства. При образовании инфильтратов в подголо-совой полости иногда наблюдается нарушение дыхания.

Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани соот­ветствует стадии развития процесса (рис. 6.1; 6.2). Вначале появляются гиперемия и инфильтрация на отдельных участках голосовых складок, преимущественно в задних отделах. Затем инфильтрат изъязвляется, в результате образуется чечевицеоб-разная лентикулярная язва с бледно-серым дном. Возможно краевое изъязвление голосовых складок, в этом случае края их неровные, как бы изъеденные. Частой локализацией туберку­лезного процесса является также межчерпаловидное простран­ство, в котором формируются инфильтраты с сосочковыми разрастаниями грануляций. Последние могут достигать боль­ших размеров, имея вид опухоли — туберкулемы, вдающейся в голосовую щель. Вестибулярные складки при развитии тубер­кулезных инфильтратов приобретают подушкообразную фор­му, поверхность их гладкая или бугристая. При распаде ин­фильтратов образуются глубокие изъязвления. Пораженный ту­беркулезным процессом надгортанник резко увеличивается и в виде опухоли с отечной слизистой оболочкой нависает над входом в гортань.

Рис. 6.2. Туберкулез гортани в об­ласти правого черпаловидного хряща, голосовой складки и над­гортанника.

Типичные туберкулезные язвы, прогрессируя, углубляются и поражают надхрящницу и хрящ. Однако некроз и секвестра­ция хрящей гортани являются редким осложнением туберку­леза гортани. Следует учитывать, что туберкулезный процесс в гортани у больного с легочным туберкулезом протекает значи­тельно тяжелее, чем при другой локализации основного очага. При ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в стадии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функ­ция.

Диагностика. Для туберкулезного ларингита характерно од­ностороннее поражение, гиперемия или инфильтрация голосо­вой складки. Однако при такой картине возможен и опухоле­вый процесс. В этих случаях основой дифференциальной диа­гностики являются результаты биопсии. При неспецифическом воспалении гортани обычно наблюдается двустороннее пора­жение ее, которое бывает и при сифилитическом поражении гортани. Причинами позднего распознавания туберкулеза гор­тани может быть недооценка отоларингологом и фтизиатром данных анамнеза и ранних субъективных признаков, характер­ных для специфического поражения, а также несвоевременное проведение исследования мокроты на микобактерии туберку­леза и рентгенологического исследования органов грудной клетки. При необходимости выполняют биопсию из участка поражения гортани.

Лечение. Общее и местное. Наиболее эффективны и счита­ются обязательными составляющими курса химиотерапии изо-ниазид и рифампицин; также применяют пиразинамид, этам-бутол, стрептомицин, флоримицин, циклосерин. Наилучший

эффект дает комбинация этих препаратов. ПАСК назначают редко ввиду низкой противотуберкулезной активности. Назна­чают также щадящий общий режим, полноценное питание. Основой местного лечения является прижигание инфильтратов и язв 30—40 % раствором нитрата серебра. Положительный эффект дает облучение пораженного участка слизистой обо­лочки кварцем через тубус.

Назначают частые полоскания ротоглотки теплым отваром ромашки, шалфея или перекисью водорода. С целью уменьше­ния болевых ощущений при глотании следует применять сма­зывание язвенных поверхностей мазью с анестезином. Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей.

При поражении гортани и выраженной болевой симптома­тике показана новокаиновая блокада верхнего гортанного нер­ва или внутрикожная новокаиновая блокада по А.Н. Вознесен­скому, вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.

6.1.2. Туберкулез уха

Заболевание встречается редко, возникает обычно при ге­матогенном диссеминированном туберкулезе легких. В раннем детском возрасте возможно поражение сосцевидного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости. В раз­витии туберкулезного среднего отита важную роль играет вто­ричное инфицирование гноеродными микроорганизмами.

При поражении барабанной перепонки в толще ее возни­кают изолированные очаги в виде бугорков, распад которых ведет в дальнейшем к образованию множественных перфора­ций (рис. 6.3). Распространение процесса на кость приводит к разрушению костной ткани.

Клиника. Туберкулезный отит характеризуется своеобразием

Рис. 6.3. Туберкулез уха.

и отличием от течения неспецифического воспаления среднего уха. Начало заболевания обычно безболезненное, с образова­нием множественных перфораций барабанной перепонки, ко­торые, сливаясь, приводят к быстрому ее распаду. Лишь в редких случаях прободение барабанной перепонки может быть единичным. Выделения из уха сначала скудные, затем стано­вятся обильными, с резким гнилостным запахом. При вовле­чении в процесс височной кости возникают обширные некро­зы в барабанной полости и сосцевидном отростке с обильными гнойными зловонными выделениями и резким снижением слу­ха. При этом наблюдается распространенный кариес кости, образование секвестров и симптомы пареза или паралича ли­цевого нерва.

Лечение. Активное общее противотуберкулезное лечение проводят в соответствии с рассмотренными выше принципами. При наличии кариозно-грануляционного процесса в ухе про­изводят радикальную операцию уха, как правило, на фоне общей противотуберкулезной терапии. В послеоперационном периоде местно применяют противотуберкулезные препараты.

Прогноз при туберкулезном поражении верхних дыхатель­ных путей и уха, как правило, благоприятный: в большинстве случаев наступает выздоровление. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном рациональном лечении туберкулеза легких.

6.1.3. Волчанка верхних дыхательных путей (обыкновенная)

Это разновидность туберкулезного процесса с характерными изменениями со стороны кожи и слизистой оболочки. Заболе­вание встречается редко, бывает главным образом у детей в возрасте от 5 до 15 лет, нередко сочетается с другими тубер­кулезными поражениями. Течение медленное, безболезненное, характерна наклонность к рубцеванию.

Клиника. В области кожи щек, носа, губы, слизистой обо­лочки полости носа, глотки и реже гортани появляются безбо­лезненные узелковые высыпания коричневато-розовой окрас­ки. Сливаясь, бугорки образуют инфильтраты зернистого вида, серо-желтого или красного цвета. В редких случаях наблюда­ется изъязвление инфильтрата; при этом язва бывает покрыта серовато-белыми или красными вялыми, легко кровоточащими грануляциями. Как правило, при рубцевании этих язв одно­временно по периферии образуются новые узелки. Процесс рубцевания изъязвленных инфильтратов приводит к образова­нию в области кончика и крыльев носа дефектов, обезображи­вающих лицо. Аналогичная картина наблюдается при образо­вании рубцов в области перегородки носа и переднего отдела

свода носа. При рубцевании язв в глотке возникают рубцовые деформации мягкого неба, в частности язычка; образование рубцов на задней стенке глотки в некоторых случаях приводит к развитию дисфагических явлений. В гортани волчаночные инфильтраты чаще поражают надгортанник, при этом разру­шается его хрящевой остов и на месте надгортанника образу­ется рубцовый валик. Если процесс распространяется на чер-палонадгортанные складки, возможно сужение входа в гортань за счет инфильтратов и рубцов.

Диагностика. Основывается на анамнезе, данных эндоско­пии и гистологического исследования инфильтратов.

Лечение аналогично лечению туберкулеза верхних дыхатель­ных путей. Косметические дефекты наружного носа и лица могут быть устранены с помощью пластических операций по­сле излечения от туберкулеза.

6.2. Сифилис верхних дыхательных путей

Сифилис является хроническим инфекционным заболева­нием, вызываемым бледной трепонемой (бледная спирохета). При сифилисе поражаются все ткани и органы человека, в том числе и ЛОР-органы. Заражение происходит в результате про­никновения бледной трепонемы через микроскопические по­вреждения слизистых оболочек и кожи; чаще бывает половой путь заражения, реже возможен внеполовой, в частности в ре­зультате заноса инфекции плохо дезинфицированными ин­струментами, ранее использованными при обследовании боль­ного сифилисом.

Инкубационный период в среднем 3 нед, затем на месте внедрения инфекции появляется красноватое пятно или папу­ла, которая в течение нескольких дней увеличивается и уп­лотняется — формируется первичный очаг — твердый шанкр. В центре его образуется язва. Через 5—7 дней после появления твердого шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы; бледные трепонемы, интенсивно размножаясь, распро­страняются по всей лимфатической системе, в результате чего развивается полиаденит.

♦ Сифилис носа

Бывает в виде твердого шанкра, вторичных и третичных проявлений. Твердый шанкр (первичный сифилис) встречается редко и может локализоваться у входа в нос, на его крыльях и на кожной части перегородки носа. При осмотре определяется гладкая безболезненная эрозия размером 0,2—0,3 см, красного цвета. Края эрозии имеют валикообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом, в основании пальпируется плотный инфильтрат.

Через 6—7 нед после развития твердого шанкра появляются признаки вторичного сифилиса — специфические сифилити­ческие высыпания в виде розеолезных, папулезных и пустулез­ных образований на коже и слизистых оболочках. Вторичные сифилиды в области носа обнаруживаются в виде эритемы и папул. Эритема сопровождается припухлостью слизистой обо­лочки и появлением кровянисто-серозного или слизистого сек­рета. Папулезные высыпания появляются позже и локализуют­ся на коже входа в нос, реже в полости носа. При распаде папул слизистый секрет постоянно раздражает язвенную по­верхность, и это препятствует заживлению. Появление у ново­рожденных и детей раннего возраста упорного насморка, со­провождающегося густыми выделениями, имеющими тенден­цию к образованию корок, должно вызвать подозрение на врожденный сифилис.

Третичная форма сифилиса носа диагностируется чаще, чем две предыдущие. Она характеризуется образованием диффуз­ных инфильтратов или гуммы с распадом. Гумма может лока­лизоваться в слизистой оболочке, в кости, надкостнице и хря­ще; при этом происходит некроз костной ткани с образованием секвестров. Наиболее часто процесс при третичном сифилисе локализуется в костном отделе перегородки и дне носа. В по­следнем случае при распаде гуммы может возникнуть сообще­ние с полостью рта. В третичный период сифилиса характерен болевой синдром. Появляются сильные боли в носу, в области лба, глазниц. При костном поражении к болевым ощущениям присоединяется зловонный запах, а в отделяемом из носа не­редко обнаруживаются костные секвестры. Нос часто приоб­ретает седловидную форму.

Диагностика. Твердый шанкр преддверия носа следует диф­ференцировать от фурункула. При фурункуле носа определя­ются ограниченные гнойнички с распадом в центре. Вторич­ный сифилис характеризуется появлением папул на губах, в области рта и заднего прохода. В третичной стадии развития процесса основой является серологическая диагностика (поло­жительная реакция Вассермана), учитывают также результат гистологического исследования. Необходимо помнить, что в начальном периоде первичного сифилиса серологические ре­акции отрицательны, вследствие чего он обозначается как се­ронегативный.

Ф Сифилис глотки и гортани

Наблюдается как проявление общего заболевания организма и может возникнуть в любой стадии процесса. Твердый шанкр проявляется в виде эритематозной, эрозивной и яз­венной форм. Процесс в глотке, как правило, односторонний и сопровождается односторонним лимфаденитом регионарных лимфатических узлов.

Рис. 6.4. Сифилис глот­ки.

Рис. 6.5. Сифилис гор­тани. а — кондилома на голосо­вой складке; б — гуммоз-но-язвенный ларингит.

Во второй стадии поражение слизистых оболочек глот­ки и гортани чаще возникает одновременно и нередко сопро­вождается кожными высыпаниями в виде розеол и папул. При вторичных сифилидах обычно не бывает субъективных прояв­лений, поэтому они могут остаться незамеченными и больной продолжительное время является источником заражения.

Специфический процесс в небной миндалине отличается от банальной ангины нормальной или незначительно повышен­ной температурой тела, отсутствием болезненности при глота­нии. При фарингоскопии вторичный сифилис глотки характе­ризуется разлитой припухлостью на фоне гиперемии медно-красного цвета, которая распространяется на небные дужки, слизистую оболочку мягкого и твердого неба. В гортани вто­ричная стадия проявляется в виде эритемы, симулирующей катаральный ларингиг с вовлечением в процесс голосовых скла­док, черпаловидных хрящей и надгортанника. Возможно также образование папул с локализацией в различных отделах глотки и гортани. Папулы представляют собой серовато-белые высы­пания округлой или овальной формы, возвышающиеся над поверхностью и окруженные по краю красной каймой. Такие высыпания или бляшки, нередко с изъязвленной поверхнос­тью, располагаются на кончике и по краям языка, на слизистой оболочке щек и твердого неба, на голосовых, вестибулярных, черпалонадгортанных складках и на надгортаннике (рис. 6.4).

Третичный сифилис проявляется ограниченной гум­мозной опухолью, причем гуммы в глотке локализуются в основном в области твердого и мягкого неба, а в гортани — на надгортаннике, реже в межчерпаловидном пространстве и на вестибулярных складках. Располагаясь в подголосовой полос­ти, гумма имеет вид симметричного инфильтрата (рис. 6.5). При распаде гуммы появляется язва с ровными краями и сальным дном, покрытая некротическим налетом. Присоеди­нение вторичной инфекции сопровождается выраженной вос­палительной реакцией с отеком, развитием флегмоны, хондро-перихондрита.

Специфическое воспаление хрящей ведет к образованию эндоларингеальных свищей. При своевременном проведении лечения на месте гумм образуются плотные рубцы звездчатой формы, беловато-желтого цвета. Рубцевание может привести в глотке к сращениям мягкого неба с задней стенкой, а в гор­тани — к деформации, вызывающей стенозирование.

Жалобы больного в стадии образования гуммы зависят от ее размеров, локализации и вторичных реактивных процессов. Рубцы в глотке вызывают появление закрытой гнусавости, ухудшение слуха в результате поражения слуховых труб, нару­шение носового дыхания и обоняния. Процесс в гортани со­провождается охриплостью или афонией; при развитии рубцо- вого процесса появляется затруднение дыхания.

Диагностика. Поражение глотки и гортани сифилисом распо­знается на основании данных осмотра, положительной сероло­гической реакции Вассермана, обнаружения в отделяемом язв и папул бледной трепонемы. При вторичном сифилисе глотки про­водят дифференциацию с катаральной, фолликулярной, язвенно-пленчатой ангиной, туберкулезом и лейкоплакией. Лейкопла­кия — ограниченное уплотнение эпителия серовато-белого цвета, располагающееся на слизистой оболочке щек и языка, возникает в результате длительного воздействия неспецифических раздра­жителей (курение и т.д.). Третичный сифилис гортани следует дифференцировать от туберкулеза, злокачественной опухоли. В этом случае определенную помощь оказывает обследование больного на туберкулез, реакция Вассермана, гистологическое исследование кусочка ткани из пораженного участка.

Лечение. Лечение специфическое, под наблюдением дерма­товенеролога. Проводят этиотропную терапию препаратами пе­нициллина, эритромицином, тетрациклином, цефазолином,

при поздних формах используют препараты висмута (бийохи-нол, бисмоверол). Местно при поражении носа рекомендуется носовой душ раствором гидрокарбоната натрия, промывание полости носа 0,1 % раствором перманганата калия. При пора­жении глотки применяют полоскание слабодезинфицирующи­ми растворами перекиси водорода, отвара ромашки и др.