Quot;'.■'■■." ' ■'■■'■' : '■■■\..,- 447 9 страница

Певческие узелки ("узелки крикунов"). Бывают чаще у лиц "голосовых" профессий и представляют собой эпителиальное образование типа ограниченной мозоли, локализующееся на фанице между передней и средней третями голосовых складок (см. рис. 4.11). Образование часто двустороннее; основная и

нередко единственная жадоба при этом заболевании — охрип­лость, которая постепенно профессирует. Лечение преимуще­ственно хирургическое — эндоларингеальное удаление при не­прямой или прямой ларингоскопии, лучше под контролем микроскопа. Поочередно, с интервалом в 2—3 нед узелки уда­ляют гортанным выкусывателем или с помощью лазера. Уда­ленную ткань, как правило, направляют на гистологическое исследование.

Кисты гортани. Встречаются нечасто; обычно они локализу­ются на гортанной поверхности надгортанника по его краю, в области ямок надгортанника, а также вестибулярных и голо­совых складок. По происхождению кисты гортани преимуще­ственно ретенционные. Клинические проявления их зависят от локализации. Так, киста надгортанника некоторое время не причиняет больному никаких неприятностей, часто ее выявля­ют случайно во время диспансерного осмотра. Лишь по дости­жении определенного размера она вызывает ощущение ино­родного тела в глотке. Первым признаком кисты голосовой складки является нарушение голоса. При осмотре киста имеет вид образования шаровидной формы, с гладкой поверхностью, чаще розового цвета с желтоватым оттенком.

Ларингоцеле. Воздушная киста гортани развивается в слепом отростке желудочка гортани при наличии клапанного механиз­ма у входа в этот отросток. Воздух при кашле, чиханье или натуживании поступает в просвет желудочка, а вследствие су­жения входа в него при воспалительных процессах или опухо­лях нарушается отток воздуха и происходит постепенное рас­тяжение желудочка. Таким образом формируется ларингоцеле. Различают внутренние, наружные и комбинированные воздуш­ные кисты гортани. Внутренняя киста локализуется в толще вестибулярной складки и видна в просвете гортани. Увеличи­ваясь в размерах, киста достигает щитоподъязьгчной мембраны, расслаивает ее и появляется на боковой поверхности шеи — это наружная киста гортани. При смешанной форме ларинго­целе определяется и в просвете гортани, и на поверхности шеи.

Клиника ларингоцеле зависит от локализации кисты. При внутренней кисте больной отмечает слабость голоса, охрип­лость, а при увеличении кисты может возникнуть затруднение дыхания вплоть до стеноза. При наружной локализации кисты больной отмечает припухлость на боковой поверхности шеи, которая увеличивается при натуживании, а при надавливании, как правило, исчезает. Возможно полное нарушение связи воздушной кисты с желудочком гортани, полость кисты запол­няется жидкостью, может нагнаиваться.

Диагностика ларингоцеле обычно не представляет слож­ностей. При непрямой ларингоскопии в области вестибуляр­ной складки определяется шарообразное выпячивание на ши­роком основании с гладкой поверхностью, покрытое неизме-

ненной слизистой оболочкой. При наружной локализации ла-рингоцеле никаких изменений в гортани не выявляют. На рент­генограммах в прямой и боковой проекциях воздушная киста имеет вид четко очерченного просветления в проекции вести­булярной складки или на боковой поверхности шеи.

Лечение кист гортани хирургическое. Тактика хирурга зависит от величины, характера и локализации кисты. Мелкие кисты на свободном крае голосовой или вестибулярной склад­ки удаляют эндоларингеально с помощью гортанного выкусы-вателя. Кисты ямки надгортанника или язычной поверхности надгортанника удаляют при непрямой ларингоскопии под местным обезболиванием. Кисту захватывают длинным изо­гнутым зажимом и срезают ножницами у основания.

Крупные кисты гортани, особенно воздушные, удаляют под наркозом с использованием наружного хирургического подхода через ларингофиссуру или выполняют боковую, иногда по­перечную фаринготомию.

7.3.2. Доброкачественные опухоли гортани

Среди доброкачественных опухолей гортани наиболее рас­пространенными являются папилломы и сосудистые опухоли.

Папиллома. Доброкачественная фиброэпителиальная опу­холь верхних дыхательных путей, представляющая собой оди­ночные или чаще множественные сосочковые выросты; при­водящая к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций и часто рецидивирующая.

Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека из семейства паповавирусов; в настоящее время определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочета­ние. Заболевание встречается у детей до 10-летнего возраста, но чаще всего — на 2—5-м году жизни. Папиллома, как и ряд других доброкачественных опухолей, растет неравномерно: пе­риоды интенсивного роста сменяются периодами относитель­ного спокойствия. При половом созревании нередко наблюда­ется прекращение роста папиллом, однако если опухоль сохра­няется у взрослого, то вероятность ее малигнизации резко возрастает и составляет 15—20 %.

Гистологически папилломы состоят из соединительноткан­ной стромы и многослойного плоского эпителия, четко отгра­ниченных друг от друга базальной мембраной. В зависимости от количества соединительной ткани в строме опухоли разли­чают твердые и мягкие папилломы. Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку. Наи­более часто локализуются они в области комиссуры и передней трети голосовых складок. Из среднего отдела папилломатоз

Рис. 7.5. Папилломатоз гортани.

может распространяться на всю гортань и за ее пределы. По форме и виду поверхность папилломы напоминает туто­вую ягоду или цветную капусту, обычно имеет бледно-розовый цвет, иногда с сероватым от­тенком (рис. 7.5).

Основными симптомами заболевания являются охрип­лость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может пе­рейти в удушье в результате обтурации просвета гортани опу­холью.

Диагностика. Основывается на характерной эндоскопи­ческой картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала. Осмотр и манипуляции в гортани у детей выполняют под наркозом при прямой ларингоскопии; у взрослых основным методом осмотра является непрямая ларингоскопия. В настоящее время высокоинформативным методом исследования гортани является микроларингоско­пия.

Лечение. Папилломы могут быть удалены у взрослых под местной анестезией эндоларингеально при непрямой ларинго­скопии, у детей — обязательно под контролем прямой микро­ларингоскопии с последующим гистологическим исследовани­ем. Иногда при поражении всех отделов гортани не удается за один раз удалить опухоль полностью, поэтому вмешательство производят в несколько этапов. Следует стремиться к выпол­нению вмешательства в гортани до появления необходимости наложения трахеостомы, так как трахеальное канюленоситель-ство способствует распространению папиллом на трахею и даже бронхи.

Эффективной оказалась лазерная фотодеструкция, для про­ведения которой применяют хирургический СО₂-лазер, ИАГ-неодимовый и ИАГ-гольмиевый лазеры. Отмечены высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления па­пиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровото­чивость, хороший функциональный эффект.

С целью урежения рецидивов папилломатоза используют довольно значительный арсенал лечебных средств: проспидин внутримышечно, внутривенно и местно в виде мази; препараты интерферона (реаферон, виферон, интрон-А); лейкомакс, зо-виракс (ацикловир), дискретный плазмаферез и др.

Ангиома. Доброкачественная сосудистая опухоль гортани, формирующаяся из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов, локализующаяся на поверхности голосовых, вестибулярных или черпалонадгор^ тайных складок.

Растет медленно, обычно бывает единичной, небольших размеров. Цвет гемангиомы синюшный или красный; лимфан-гиома имеет бледно-желтую окраску. Гемангиомы могут быть диффузными и инкапсулированными.

Клиника. Проявления ангиомы зависят от локализации и распространенности опухоли. При локализации в верхнем от­деле гортани беспокоит ощущение инородного тела, иногда покашливание. Постепенно, в течение нескольких лет, симп­томатика нарастает: появляются охриплость, болезненность, а затем и примесь крови в мокроте. Если опухоль исходит из голосовой складки, то первым симптомом является постепен­ное изменение голоса от незначительной слабости до афонии. Нарушение дыхания характерно для крупных опухолей, исхо­дящих из нижнего отдела гортани.

Лечение ангиом хирургическое, чаще выполняется эндо-ларингеальным доступом. Следует учитывать возможность воз­никновения интраоперационного кровотечения. Распростра­ненные гемангиомы удаляют при наружном доступе с предва­рительной трахеостомией. При диффузных гемангиомах прово­дят повторное криовоздействие.

Тяжелую болезнь вначале легко вылечить, но трудно распознать. Когда же она усилилась, ее легче распознать, но уже труднее выле­чить.

Н. Макиавелли

7.3.3. Злокачественные опухоли гортани

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных пу­тей и уха первое место по частоте занимает рак гортани — злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитно-му или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы.

Рак гортани составляет от 2 до 8 % злокачественных обра­зований всех локализаций и до ²/з ^всех злокачественных обра­зований ЛОР-органов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60—70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более

чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют несколько чаще, чем жители села.

Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые произ­водственные вредности (загазованность и запыленность возду­ха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковый процесс разви­вается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60 % больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластичес­кий.

Понятием "предрак" обозначают те патологические состо­яния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факульта­тивные и облигатные. К факультативной форме предрака от­носят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной — те, которые часто (не менее чем в 15 % наблюдений) переходят в рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому, которая озлокачествляется у 15—20 % больных.

По гистологическому строению рак гортани может быть представлен ороговевающим или неороговевающим плоско­клеточным эпителием (97 %); реже встречается аденокарцино-ма, крайне редко саркома (0,4 %). Раковая опухоль может развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что отно­сится к ороговевающим формам, и незрелой, малодифферен-цированной и более злокачественной, свойственной неорого-вевающей форме.

Рост и метастазирование раковой опухоли находятся в пря­мой зависимости от ее дифференциации. Более дифференци­рованная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро и ме­тастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговеваю-щий дифференцированный рак растет медленно, а метастази­рует в позднем периоде.

По локализации различают:

• рак верхнего отдела гортани;

• рак среднего отдела;

• рак нижнего отдела.

Чаще всего поражается верхний, реже — средний, еще реже — нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также мета-стазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани (рис. 7.6).

Рис.7.6. Рак гортани — вестибу­лярная локализация.

Рис. 7.7. Рак нижнего отдела гор­тани.

Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, лимфатическая сеть преддверия гортани широко свя­зана с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наибо­лее раннее и обширное метастазирование. Следует учесть так­же, что формирование опухоли преддверия гортани сопровож­дается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симп­томатикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита), и это приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на более поздних стадиях.

Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов (рис. 7.7). Нижний отдел гортани значи­тельно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лим­фатическими узлами, из которых отток осуществляется в глу­бокую яремную лимфатическую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвыша­ются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новооб­разований верхнего и среднего отделов, склонных расти впе­реди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу.

Рак среднего отдела гортани встречается приблизительно у 35—40 % больных, уступая по частоте лишь верхнему отделу (рис. 7.8). Это наиболее "благоприятная" в прогностическом отношении локализация рака гортани. Чаще опухоль возни­кает в передних ²/з голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке могут быть экзофитные и инфильтративные формы, причем послед­ние встречаются несколько реже. В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная,

бугристая, чаще бледно-розово­го цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, кото­рое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзо-фитно растущая раковая опу­холь постепенно уменьшает ширину просвета гортани, при­водя к стенозу. Область голосо­вых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирова­ние здесь наблюдается значи­тельно реже и позже, чем при других локализациях рака гор­тани.

Рак гортани в отличие от других локализаций метаста-зирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях (рис. 7.9). Возможно метастазирование в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого; очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Метастазирование зависит не только от диффе­ренциации злокачественной опухоли, экзофитного или эн-дофитного роста и локализа­ции, но и от возраста больно­го, вторичного инфицирова­ния, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гор­тани и т.д.). У лиц молодого возраста опухоли растут и ме-тастазируют обычно быстрее, чем у пожилых.

Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — регионарные метастазы, М — отдаленные метастазы (эта классификация не применима для саркомы).

Рис. 7.8. Рак голосовой склад­ки — начальная стадия.

Рис. 7.9. Пути распространения раковой опухоли гортани в зави­симости от первичной локализа­ции.

1 — верхний отдел надгортанника;

2 — основание надгортанника; 3 —
голосовые складки; 4 — подголосо-
вая полость.

Каждый орган, в том числе гортань, разделен на анатоми­ческие элементы для того, чтобы оценить рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих частей. Гортань применительно к системе TNM имеет такие анатомические части: а — гортанная поверхность лепестка над­гортанника, б — стебелек, в — гортанная поверхность черпало-видного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортан-ной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая склад­ка, ж — межчерпаловидное пространство, з — подголосовая по­лость и др. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: Т1 — опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не захватывая его границы; Т2 — опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы; ТЗ — опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента; Т4 — опухоль распространя­ется за пределы гортани, имеются отдаленные метастазы.

Поражение раком регионарных лимфатических узлов: N0 — узлы не увеличены и не пальпируются; N1 — имеются увели­ченные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани.

На основании перечисленных критериев рак гортани (и во­обще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: I стадия — T1N0M0, II стадия — T1N1M0, или T2N0M0, III стадия - T1N2M0 или T2N1-3M0 или T3-4N0-2М0; IV стадия - T1-3N3M0 или T1-3N0-3M.

Клиника. Рак гортани долгое время может развиваться бес­симптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, что сам больной не придает им должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности.

При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клини­ческие проявления заболевания довольно скудные. Ранняя ди­агностика основывается не на патогномичных и постоянных симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отме­чаются сухость, першение, ощущение инородного тела в глот­ке. Несколько позже появляются утомляемость и глухота го­лоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, мо­гут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко I является причиной диагностической ошибки. Эти и другие, так называемые малые признаки, позволяют насторожить врача и | заподозрить опухоль в самом раннем периоде.

554 •.'■ "■ ^:" ' ' ■ ■■"■... V ' ■ \-

Опухоль среднего отдела гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, возникают сла­бость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплость и позже афония. Сравнительно часто при локализации процесса в среднем отделе развивается затрудне­ние дыхания. Изъязвление опухолей среднего отдела отмечает­ся реже, чем при вестибулярной локализации, поэтому появ­ление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха изо рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно в более поздних стадиях. Дисфагия при поражении среднего отдела гортани свидетельствует обычно о распространении опухоли на верхний отдел гортани или же о прорастании на переднюю поверхность щей.

Рак нижнего отдела гортани в ранней стадии имеет до­вольно скудную симптоматику. Первым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруд­нением дыхания. Такие приступы постепенно учащаются, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным. Нередко данную симптоматику первоначально принимают за проявление воспалительного заболевания, больного обследу­ют и в течение нескольких месяцев лечат по поводу бронхита или астмы.

При локализации опухоли в нижнем отделе вблизи нижней поверхности голосовой складки возможно появление охрип­лости уже в начальной стадии заболевания. Дисфагия при данной локализации рака развивается лишь при распростране­нии новообразования на все отделы гортани.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли пред­дверия гортани, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. могут также привести к стенозированию гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете ведет к стенозу. В поздних стадиях заболевания у больного развивается апатия, ухудшается аппе­тит, нарастает кахексия.

Наружные изменения гортани зависят от распространеннос­ти ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации воз­никают в связи с перихондритом гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионарных лимфати­ческих узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выяв­ляют пальпаторно. Известно, что острый или хронический воспалительный процесс вышерасположенных органов и тка­ней — полости носа, зубов, околоносовых пазух, глотки и гор­тани — также может быть причиной увеличения регионарных лимфатических узлов.

Основным ларингоскопическим признаком рака гортани