Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пи­щеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.

Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шей­ного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого человека составляет 12—14 см и располагается она кпереди от шейного отдела позвоночного столба.

В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки:

• верхняя стенка глотки — свод (fornix pharyngis) — при­
крепляется к наружной поверхности основания черепа в
области базилярной части затылочной кости и тела кли­
новидной кости;

• задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной плас­
тинке (lam. prevertebralis) шейной фасции и соответствует
телам пяти верхних шейных позвонков;

• боковые стенки глотки соприкасаются с внутренней и
наружной сонными артериями, внутренней яремной ве­
ной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нер­
вами, симпатическим стволом, большими рогами подъ­
язычной кости и пластинками щитовидного хряща;

• передняя стенка глотки в области носоглотки посредством
хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе со­
общается с полостью рта.

В полости глотки различают три отдела (рис.3.1):

• верхний — носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, epi-
pharynx);

• средний — ротовая часть, или ротоглотка (pars oralis, me-
sopharynx);

• нижний — гортанная часть, или гортаноглотка (pars la-
ryngea, hypopharynx).

Носоглотка (nasopharynx, epipharynx). Располагается от свода глотки до уровня твердого неба. Переднезадний ее размер

Рис. 3.1. Отделы глотки.

1 — носоглотка; 2 — ротоглотка; 3 —

гортаноглотка.

нередко уменьшен за счет вы­ступа I шейного позвонка (ат­ланта). Ее передняя стенка занята хоанами (choanae), со­единяющими ее с полостью носа. На боковой стенке с каждой стороны на уровне задних концов нижних носо­вых раковин находятся во­ронкообразной формы гло­точные отверстия слуховой трубы, соединяющие глотку с барабанной полостью. Сверху и сзади эти отверстия ограни­чены трубными валиками, образованными выступающи­ми хрящевыми стенками слу­ховых труб. Кзади от трубных валиков и глоточного отверстия слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углуб­ление — глоточный карман — recessus pharyngeus (Розенмюлле-ра ямка, розенмюллеров карман), в котором имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке носоглотки находится глоточная (носоглоточная), или III, мин­далина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разраста­ния) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая затруднение носового дыхания, или глоточные отверстия слу­ховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хоро­шо развита только в детском возрасте, в дальнейшем она атрофируется. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твер­дого неба.

Ротоглотка (oropharynx, mesopharynx). Простирается от уров­ня твердого неба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев (fauces) ограничивается сверху мягким небом, снизу — корнем языка и с боков — небно-язычными (передними) и небно-гло-точными (задними) дужками.

Мягкое небо (palatum molle); син. небная занавеска {velum palatinum) — продолжение твердого неба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии све­шивается вниз к основанию языка. Мягкое небо в основном

образовано мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Зад­няя часть неба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева. Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого неба носит название язычка (uvula).

С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка — небно-языч-ная (arcus palatoglossus); другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки — небно-глоточная (arcus pa-latopharyngeus). От задней поверхности небно-язычной (перед­ней) дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или складка Гиса. Под покровом слизистой оболочки мягкое небо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания:

• мышца, напрягающая небную занавеску (т. tensor veli
palatini) растягивает передний отдел мягкого неба и гло­
точный отдел слуховой трубы;

• мышца, поднимающая небную занавеску (т. levator veli
palatini), поднимает мягкое небо, суживает просвет гло­
точного отверстия слуховой трубы;

• небно-язычная мышца (т. palatoglossus) находится в
небно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверх­
ности языка и при напряжении суживает зев, сближая
небно-язычные дужки с корнем языка;

• небно-глоточная мышца (т. palatopharyngeus) находится в
небно-глоточной (задней) дужке, прикрепляется к боко­
вой стенки глотки, при напряжении сближает небно-гло-
точные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки
и гортань.

Между небными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы — тонзиллярная ниша (миндали-ковая ямка, или бухта), fossa tonsillaris, дно которой образовано верхним констриктором (сжимателем) глотки и глоточной фас­цией. В тонзиллярной нише расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани — небные миндалины — tonsillae palatinae (рис. 3.2).

Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) по­верхность небных миндалин, верхний и нижний ее полюсы.

▲ Зевная поверхность обращена в полость глотки и содер­жит 16—18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка (рис. 3.3). Покровный эпителий мин­далин на большом протяжении контактирует с лимфоид­ной тканью. Крипты более развиты в области верхнего

полюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпи­телий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые ос­татки. ▲ Боковая поверхность небных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называе­мой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой достигает 1 мм, она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна — трабекулы. Трабекулы образуют в паренхиме миндалины густопет­листую сеть, между ними находятся лимфоциты с шаро­видными скоплениями, которые называют фолликулами, кроме того имеются и другие клетки — лаброциты (туч­ные), плазматические. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндали­ны располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе небной миндалины. Псевдокапсула отсутст­вует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины. А В области верхнего полюса миндалины, в тонзиллярной нише, иногда имеется углубление треугольной формы — синус, в котором могут располагаться лимфоидные обра-

Рис. 3.2. Ротоглотка. 1 — язычок; 2 — небно-язычная (пе­редняя) дужка; 3 — небные миндали­ны; 4 — небно-глоточная (задняя) дужка.

Рис. 3.3. Строение небной мин­далины.

1 — лакуна; 2 — фолликул; 3 — соеди­нительнотканная капсула (псевдокап­сула); 4 — трабекула.

Рис. 3.4. Долька небных минда­лин, расположенная в толще мягкого неба (синус Туртюаля).

зования, продолжающиеся в виде добавочной доли мин­далины в мягкое небо (рис. 3.4). Большая глубина и извилистость крипт в верхнем полюсе часто способству­ют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см от верхнего полюса миндалины располагается внутрен­няя сонная артерия, а наружная сонная отстоит пример­но на 4,1 см.

▲ Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего по­люса миндалины на расстоянии 1,1—1,7 см находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная распола­гается на расстоянии 2,3—3,3 см. Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глу­боких и древовидно-разветвленных лакун легко наруша­ется из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины прикрыта складкой слизистой оболочки — складкой Гиса.

Эти анатомо-топографические особенности небных миндалин наряду с псевдокапсулой и отходящими от них трабекулами, расположением в области перекреста пищеводного и дыха­тельного путей создают благоприятные условия для возникно­вения в небных миндалинах хронического воспаления.

Гортаноглотка (laryngopharynx, hypopharynx). Начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживаясь книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. На передней стенке гортаноглотки на корне языка расположена язычная (IV лим-фоидное скопление) миндалина — tonsilla lingualis (рис. 3.5).

Спереди и снизу гортаноглотка переходит во вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками

Рис. 3.5. Язычная миндалина. 1 — язычная миндали­на; 2 — надгортанник; 3 — голосовая склад­ка; 4 — черпалонад-гортанная складка.

глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными карманами (recessus piriformis), по которым пища направляется ко входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков — черпалонадгортанными складками.

Стенка глотки образована четырьмя оболочками: фиброзной (tunica fibrosa), соединительнотканной (tunica adventitia), мышеч­ной (tunica muscularis), слизистой (tunica mucosa).

Между мышечной и слизистой оболочками находится под-слизистая основа, характеризующаяся наличием в ней фиброз­ной ткани, почему этот слой получил название фиброзной обо­лочки. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентициальной оболочкой, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатоми­ческим образованиям.

Слизистая оболочка глотки является продолжением слизи­стой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизис­тую оболочку гортани и пищевода. Слизистая оболочка глотки в верхней ее части возле хоан покрыта многорядным мерца­тельным эпителием, в средней и нижней частях — многоряд­ным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содер­жится много слизистых желез, а на задней стенке — мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1—2 мм. Слизистая оболочка плотно сра­щена с мышечной и не образует складок.

Мышечная оболочка глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлена циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку.

Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пласти­нок, черепицеобразно прикрывающих друг друга.

А Верхний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis supe­rior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинает­ся спереди от клиновидной кости и нижней челюсти. Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются с пучками мышц про­тивоположной стороны, образуя верхнюю часть средин­ного шва глотки.

А Средний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis те-dius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади веерообразно к шву глотки, частично прикрывая верхний констриктор, а внизу находится под нижним констрик­тором.

А Нижний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis infe­rior) начинается от наружной поверхности перстневидно­го хряща, от нижнего рога заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует своим прикреплением глоточный шов.

Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (т. stylopharyngeus) и небно-глоточная (т. palatopharyngeus).

Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (spatium peripharyngeum), в котором различают за­глоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.

А Заглоточное пространство — spatium retropharyngeum (рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластин­кой фасции (lam. prevertebralis), спереди — соединительно­тканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой, окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного простран­ства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и дальше в среднее средостение.

▲ Боковое окологлоточное пространство — spatium latero-pharyngeum (рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — меди­альной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной

Рис. 3.6. Заглоточное про­странство.

1 — предпозвоночная пластинка шейной фасции; 2 — клетчатка заглоточного пространства.

Рис. 3.7. Боковое окологло­точное пространство. 1 — медиальная крыловидная мышца; 2 — предпозвоночная пластинка шейной фасции; 3 — околоушная железа; 4 — нижняя челюсть; 5 — небная миндалина.

мышцей на передний и задний отделы. Боковое около­глоточное пространство простирается от основания чере­па вниз, где переходит в средостение.

Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наруж­ной сонной артерии и щитошейного ствола (рис. 3.8).

А Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) — ветвь наружной сонной артерии, обеспечивает крово­снабжение верхнего и среднего отдела глотки.

Рис. 3.8. Кровоснабжение глотки.

1 — нисходящая небная артерия; 2 — верхнечелюстная артерия; 3 — наружная сонная артерия; 4 — общая сонная артерия; 5 — язычная артерия; 6 — восхо­дящая небная артерия; 7 — лицевая артерия; 8 — верхняя щитовидная артерия.

▲ Восходящая небная артерия {a. palatina ascendens) — ветвь
лицевой артерии (a. facialis), которая также берет начало
от наружной сонной артерии.

▲ Нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) — ветвь
верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью
наружной сонной артерии.

▲ Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет
глоточных ветвей нижней щитовидной артерии — a. thy-
roidea inferior (ветвь щитошейного ствола).

Небную миндалину снабжает кровью восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendes), восходящая небная артерия (a. pa­latina ascendens) и миндаликовая ветвь лицевой артерии — г. tonsil-laris a. facialis.

Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные спле­тения {plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в мягком небе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные, которые встреча­ются, как правило, только у детей. Лимфаденоидные образо-

вания глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводя­щих сосудов не имеют.

Иннервация глотки. Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образо­вании глоточного нервного сплетения (plexus pharyngeus), которое расположено на задней и боковой стенках глотки. Это сплете­ние обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки.

Двигательной иннервацией верхний отдел глотки обеспечи­вается в основном за счет языкоглоточного нерва (п. glosso-pharyngeus). Средний и нижний отделы — от возвратного гор­танного нерва (п. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва.

Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осу­ществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего — ветвями языкоглоточного нерва и нижнего — внутренней вет­вью верхнего гортанного нерва из системы блуждающего нерва.