Риногенный сепсис

Сепсис — патологический симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорга­низмов из очага гнойного воспаления.

Риногенный сепсис встречается относительно редко, харак­теризуется тем, что первичный очаг гнойного воспаления рас­положен в носу и околоносовых пазухах. Возникновению ри-ногенного сепсиса обычно предшествуют тромбофлебит пеще­ристого синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы. При гнойных процессах в небных миндалинах и паратонзиллярном пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса, ото-генный сепсис, который встречается чаще других, сопряжен, как правило, с тромбофлебитом сигмовидного и каменистых синусов.

Клиника. В клинической картине преобладают тяжелые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо.

Различают две формы сепсиса — септицемическую и септи-копиемическую, однако их можно рассматривать и как стадии одного процесса. По длительности течения процесса различают острый сепсис — до 6 нед и хронический сепсис — более 6 нед.

Септицемическая форма сепсиса не сопровождается обра­зованием метастатических очагов гнойной инфекции, но она может более или менее быстро перейти в септикопиемическую, характеризующуюся образованием метастатических очагов гнойной инфекции.

Для больных характерно тяжелое общее состояние, высокая температура тела постоянного или гектического типа, потря­сающие ознобы, головная боль, слабость, потеря аппетита. Падение температуры сопровождается обильным потоотделе­нием. Частота пульса, как правило, меняется соответственно температуре тела. Возможны изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное со-

стояние). В последующем присоединяются воспалительные из­менения со стороны внутренних органов — почек, эндокарда, печени, кишечника, селезенки.

Местные изменения характеризуются отечностью, гипере­мией и инфильтрацией век и параорбитальной области одного или обоих глаз с образованием плотных сосудистых тяжей. Наблюдается экзофтальм (глазное яблоко смещено вперед), подвижность глаза резко ограничена, болезненна. Иногда на­рушается зрение.

Диагностика. Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и появлении не­мотивированных подъемов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных. Для лабораторных анализов крови характерны лейкоцитоз или лей­копения, тромбоцитопения; положительные результаты бакте­риологического исследования крови — обнаружение гемокуль-туры. Для получения достоверного результата необходим трех­кратный забор крови в объеме 20—30 мл с интервалами 1 ч во время подъема температуры тела, по возможности до начала антибиотикотерапии.

Лечение. Необходима интенсивная терапия, включающая хирургическую санацию причинного очага и этиопатогенети-ческое медикаментозное воздействие. До получения результа­тов бактериологического исследования проводят эмпиричес­кую антибактериальную терапию в максимальной дозировке. Эффективно введение гентамицина или тобрамицина 3—5 мг/кг в сутки внутривенно в сочетании с антибиотиком цефалоспо-риновой группы. Антибиотики назначают в течение 2 нед, несмотря на нормализацию температуры тела. Проводят деток-сикационную терапию — внутривенное введение большого ко­личества жидкости в сочетании с диуретиками (метод форси­рованного диуреза). Необходимо учитывать, что количество вводимой жидкости не должно превышать объема выделенной мочи. Эффективен одновременный короткий курс кортикосте-роидной терапии (5—7 дней), учитывая иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов. Проводят также симптома­тическую терапию, купирование сердечной недостаточности, вводят сосудорасширяющие средства, анальгетики.

2.8. Современные методы эндоназальной эндоскопической хирургии

В последнее время в хирургической практике широкое рас­пространение получили методы эндоскопической (функцио­нальной) микрохирургии. Концепция этих методов основана на максимальном щажении слизистой оболочки полости носа и анатомии внутриносовых структур путем ограниченных опе-

рис. 2.39. Эндоскопы с различными углами об­зора.

ративных вмешательств в ключевых зонах латеральной стенки полости носа. Цель операций — восстановить естественные вентиляционно-дренажные пути, как можно меньше изменяя анатомические структуры, стремление не обнажать кость или удалять всю слизистую оболочку.

Для осмотра полости носа и околоносовых пазух, диагнос­тики и хирургических вмешательств в этой области используют наборы жестких эндоскопов, выпускаемые фирмами "Karl Storz", "Richard Wolf, "Karl Zeis", гибкие эндоскопы и длин­нофокусные операционные микроскопы. Для удобства осмотра анатомически сложного внутриносового рельефа, околоносо­вых пазух, носоглотки используют эндоскопы с торцевой и боковой оптикой с углами зрения 0°, 30°, 70°, 90°, 120° с диаметром эндоскопа 4 и 2,7 мм (рис. 2.39).

2.8.1. Показания и методика диагностической эндоскопии полости носа и околоносовых пазух

Условно можно выделить две методики:

• диагностическую эндоскопию;

• хирургическую эндоскопию.

Цель диагностической эндоскопии заключается в выявлении самых ранних симптомов патологических изменений слизи­стой оболочки для использования минимально инвазивной хирургии, позволяющей по возможности сохранить здоровую слизистую оболочку, носовые раковины и другие анатоми­ческие структуры.

Показания для диагностической эндоскопии весьма широки: нарушение носового дыхания, выделения из носа, нарушения обоняния, рецидивирующие носовые кровотечения, опухоли полости носа, полипозные гаймороэтмоидиты, нарушения функ­ции слуховой трубы, головные боли неясного генеза, предопера­ционный осмотр и послеоперационный контроль проводимой

рис. 2.41.Эндоскопи­ческая синусоскопия. а _ схема введения троа­кара; б — проведение ис­следования.

терапии, необходимость фото- и видеодокументации и др.: одним словом, практически весь спектр патологии полости носа и околоносовых пазух.

Перед кратким описанием особенностей анатомического строения полости носа при эндоскопическом исследовании необходимо вспомнить основные опознавательные точки и ориентиры в полости носа, прежде всего понятие "остиомеа-тальный комплекс", которое изложено в соответствующей главе.

Перед эндоскопическим осмотром необходимо произвести туалет носа и в некоторых случаях необходимы анемизация слизистой оболочки с помощью вазоконстрикторов и аппли­кационная анестезия. Чаще всего применяется торцевой жест­кий эндоскоп с 0° оптикой.

Эндоскопическое исследование полости носа состоит из трех основных моментов.

Рис. 2.40.Эндоскопическое ис­следование полости носа, а — задний конец нижней носовой раковины, свод носоглотки с адено­идными вегетациями; б — передний конец средней носовой раковины, большой решетчатый пузырек, крюч-ковидный отросток; в — отверстие клиновидной пазухи.

Общий панорамный обзор преддверия носа и общего носового хода. После осмотра эндоскоп продвигают по дну полости носа по направлению к носоглотке. Оцени­вают состояние слизистой оболочки нижней носовой ра­ковины, иногда удается увидеть устье носослезного ка­нала, при ранее оперированной пазухе производят кон-

троль соустья с верхнечелюстной пазухой в нижнем но­совом ходе. При дальнейшем продвижении эндоскопа оценивают состояние задних концов нижней носовой раковины, глоточное отверстие слуховой трубы, свод но­соглотки, наличие аденоидных вегетации (рис. 2.40). Второй этап исследования. Продвигая эндоскоп, осмат­ривают среднюю носовую раковину и средний носовой ход. Иногда требуется сублюксация средней носовой ра­ковины в медиальном направлении. Осматривают крюч-ковидный отросток, большой решетчатый пузырек, полу­лунную расщелину, решетчатую воронку, определяют на-

личие гиперплазии слизистой оболочки средней носовой раковины и степень блокады остиомеатального комплек­са. Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи уви­деть не удается, так как оно обычно скрыто за свободным краем крючковидного отростка.

А Завершающий момент — исследование верхнего носово­го хода и обонятельной щели. Иногда удается визуали­зировать верхнюю носовую раковину и выводные отверс­тия задних решетчатых ячеек. За задним краем верхней носовой раковины на заднебоковой стенке полости носа можно увидеть выводное отверстие клиновидной пазухи.

Для лучшей детализации в последующем рекомендуется ис­пользовать эндоскопы с 30° и 70° оптикой.

Показаниями для диагностической эндоскопии верхнечелюст­ной пазухи (синусоскопия) являются:

• уточнение диагноза при изолированных поражениях верх­
нечелюстной пазухи;

• необходимость удаления инородных тел;

• проведение различных лечебных процедур (терапевтичес­
кая синусоскопия).

Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи (синусоскопия) в большинстве случаев применяют подход через переднюю стен­ку как технически более простой. Процедуру проводят под местной инфильтрационной анестезией мягких тканей в об­ласти клыковой ямки и подглазничного нерва (вторая ветвь тройничного нерва). С помощью специального троакара для прокола верхнечелюстной пазухи с гильзой диаметром 4 мм равномерными вращательными движениями легко "просверли­вают" переднюю стенку пазухи на уровне между корнями чет­вертого и пятого зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндо­скопы с 0—70° оптикой, что позволяет детально осмотреть стенки пазухи, оценить состояние слизистой оболочки, взять биопсию, вскрыть кисты и др. (рис. 2.41). По окончании ис­следования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными вращательными движениями. Место перфорации не зашивают. Пациента просят на некоторое время воздержаться от интен­сивного сморкания.

2.8.2. Показания и методика операций в полости носа и на околоносовых пазухах с применением эндоскопов

Теоретические предпосылки эндоназальной эндоскопичес­кой хирургии, разработанные в начале 70-х годов XX в. про­фессором Мессерклингером, основаны на признании риноген-ной природы заболеваний околоносовых пазух.

Причинами практически всех воспалительных заболеваний в полости носа являются патологические изменения, возникаю­щие в области естественных соустий пазух, в узких щелях латеральной стенки носа. Этим природно узким местам ла­теральной стенки носа, в частности области остиомеаталь­ного комплекса, принадлежит ключевое место в нормальной физиологии околоносовых пазух.

У здорового человека остиомеатальный комплекс устойчив к инфекции за счет мощного защитного механизма слизистой полости носа — мукоцилиарного клиренса. В тех случаях, когда даже небольшой отек, искривление перегородки носа, гипер­плазия носовой раковины и др. вызывают соприкосновение двух противолежащих участков слизистой оболочки, покрытых мерцательным эпителием, мукоцилиарный транспорт в этой области становится несостоятельным вследствие замедления или блокирования движения ресничек. В результате этого слизь не транспортируется дальше, что создает условия для внедрения инфекции с последующим распространением ее в околоносовые пазухи. Поэтому концепция функциональной эндоскопической хирургии построена на минимальной хирур­гии в ключевых зонах полости носа с максимальным щажением слизистой оболочки полости носа.

Эндоскопическая эндоназальная хирургия имеет не только многочисленные показания, но и пределы и противопоказа­ния.

Показаниями для выполнения эндоскопических функциональ­ных операций являются:

хронические серозные и экссудативные синуситы; ограниченные полипозные синуситы; грибковые воспаления пазух; кисты пазух; инородные тела пазух;

буллы и гиперплазии слизистой оболочки остиомеаталь­ного комплекса;

• патология слезного мешка и носослезных каналов с дли­
тельным слезотечением (дакриоцисториностомия).

Эндоназальная эндоскопическая хирургия не рекомендуется при:

• внутричерепных и орбитальных риногенных осложнени-
ях;

• опухолях полости носа и околоносовых пазух;

• остеомиелите в области околоносовых пазух;

• рубцовой и костной облитерации области соустий после
предыдущих операциях на пазухах.

Техника операций. Существует несколько методов эндоско­пических эндоназальных операций. Наибольшее распростране-

Глава 3

ние получила техника операций по Мессерклингеру — когда хирургическое вмешательство проводят шаг за шагом, вскрывая последовательно околоносовые пазухи и обнаружен­ные во время оперативных вмешательств измененные участки по направлению спереди назад. Сначала вскрывают крючко-видный отросток, большой решетчатый пузырек, передние ячейки решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естест­венное соустье верхнечелюстной пазухи, лобную бухту, средние ячейки, задние ячейки и, наконец, клиновидную пазуху.

Методика по Виганду. Хирургическое вмешательство начинается с глубоких отделов полости носа, в частности с клиновидной пазухи, затем вскрывают задние, средние ячейки решетчатого лабиринта, производят инфундибулотомию и, на­конец, вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта, т.е. как бы по направлению сзади наперед. Кроме того, осо­бенностью операций по Виганду является большая радикаль­ность, в частности более тотальное вскрытие ячеек решетчато­го лабиринта и накладывание соустья с верхнечелюстной па­зухой под нижней носовой раковиной практически при всех формах гайморита.

Особенностью эндоскопических операций является обеспе­чение постоянного визуального контроля и, следовательно, высокая точность и функциональность выполняемых действий, минимальное кровотечение, сохранение патологически неиз­мененной слизистой оболочки.

Labor recedet, bene factum поп ab-scedet.

Трудности уйдут, а благое дело останется.