Острый ринит

Острый ринит (rhinitis acuta) — очаг острой инфекции в по­лости носа, одно из самых частых воспалительных заболеваний слизистой оболочки, вызывающее нарушение ее функций. Он на­блюдается как самостоятельное заболевание — неспецифичес­кое воспаление и как сопутствующий процесс при различных инфекционных заболеваниях — специфический ринит.

Этиология и патогенез. В этиологии острого ринита основ­ное значение имеет нарушение местной и общей иммунной защиты организма и активация в полости носа и носоглотке сапрофитной микрофлоры. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении тела, быстрее развивается у лиц со сниженной резистентностью (особенно с хроническими за­болеваниями или ослабленных после острых заболеваний). Кроме того, предрасполагающими факторами для развития острого ринита могут быть различные травмы слизистой обо­лочки и инородные тела в полости носа, после оперативных вмешательств в полости носа. В ряде случаев причиной может быть и производственный фактор — механические и химичес­кие раздражители камне-, деревообрабатывающей, химической

|и Другой промышленности (воздействия дыма, газа, пыли

|и т.д.).

Патоморфология. В слизистой оболочке носа изменения ха­рактеризуются развитием типичных стадий воспаления: гипе-|ремия сменяется серозным выпотом, отеком. Замедляется, за-|тем в дальнейшем прекращается движение ресничек мерца­тельного эпителия, а патогенный фактор оседает на слизистой I оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа по­степенно пропитываются клетками воспаления, отмечаются |десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Клиника. Для острого ринита характерны острое начало и (поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: расстройство общего состояния, выделения из носа и затруд-| нение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены |в различной степени в зависимости от стадии заболевания. ] В типичной клинической картине выделяют три стадии тече-(ния: I — сухая стадия раздражения, II — стадия серозных вы-| делений, III — стадия слизисто-гнойных выделений.

I стадия (сухая стадия раздражения) обычно
'продолжается несколько часов, редко 1—2 сут. Больного бес-
j покоят сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания,
| царапанья, жжения. Одновременно появляются недомогание,

познабливание, тяжесть и боль в голове. Нередко наблюдается повышение температуры тела до 37 "С и более. При передней I риноскопии отмечают гиперемию и инъецированность сосудов | слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.

II стадия (стадия серозных выделений) характери­
зуется нарастанием воспаления, появляется большое количе­
ство прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из со-

Р судов (транссудат). Одновременно усиливается функция бока­ловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое ста­новится серозно-слизистым. В транссудате содержатся хлорид натрия и аммиак, что обусловливает раздражающее действие на кожу преддверия полости носа, особенно у детей. Кожа становится красной, слегка припухшей, с болезненными тре- щинами. В этот период ощущение жжения и сухости умень­шается, однако нарушение дыхания через нос усиливается, нередко развиваются конъюнктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах вследствие перехода процесса на слезопроводящие пути и слуховую трубу.

III стадия (стадия слизисто-гнойных выделений)
наступает на 4—5-й день от начала заболевания. Характеризу­
ется появлением густого слизисто-гнойного, желтовато-зеле­
новатого отделяемого, что обусловлено наличием в нем фор­
менных элементов крови (клеток воспаления) — пропотеваю­
щих лейкоцитов, лимфоцитов, отторгшегося эпителия.

В последующие дни количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, восстанавливается

носовое дыхание, улучшается общее состояние. Спустя 8—12 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

При остром рините умеренное воспаление распространяется и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем свиде­тельствуют наличие боли в области лба, переносицы, а также пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, регистри­руемое на рентгенограммах.

Продолжительность острого ринита зависит от иммунобио­логического состояния организма и состояния слизистой обо­лочки полости носа. При хорошей реактивности организма, а также адекватном лечении ринит может протекать абортивно в течение 2—3 дней, при снижении иммунитета может "затя­нуться" до 3—4 нед, со склонностью к переходу в хроническую форму.

Среди осложнений острого ринита необходимо указать на нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление око­лоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных пу­тей, дерматит преддверия полости носа.

Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает чаще, чем у взрослых. В раннем: возрасте имеется ряд особен­ностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных меха­низмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофарингит. Для детского возраста характерна выражен­ная реакция организма, сопровождающаяся высокой темпера­турой тела (до 39—40 °С), могут быть судороги, реже менинге-альные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бро­сает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появляться признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также спо­собствует распространению воспалительного процесса в сред­нее ухо.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз уста­навливают на основании жалоб больного, данных анамнеза и риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком мо­гут начинаться острые респираторные заболевания и воспали­тельный процесс в полости носа является одним из локализо­ванных видов заболевания дыхательных путей.

Острый ринит надо дифференцировать от острого специфи­ческого ринита, который является симптомом инфекционного заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины,

гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). Характерные клиничес­кие особенности и риноскопические признаки этих заболева­ний будут изложены в соответствующих разделах. В ряде слу­чаев острый ринит необходимо дифференцировать от хрони­ческих форм — вазомоторного и гипертрофического ринита. Анамнез заболевания и его течение помогут правильно уста­новить диагноз.

Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких слу­чаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насмор­ка показан постельный режим. В начальной стадии ринита рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назнача­ют горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной больной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина¹ или парацетамола и ложится в постель, закутавшись в одеяло.

В I стадии применяют препараты местного симптомати­ческого действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий — ИРС-19 (аэрозоль для внутриназального введе­ния), вяжущие и обволакивающие средства — растворы 3—5 % протаргола или колларгола. При головных болях дают панадол, тайленол, солпадеин, анальгин, цитрамон-П и др. Назначают антигистаминные средства (диазолин, димедрол, тавегил и др.). Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, од­нако они хорошо действуют и во II стадии.

Во II стадии при выраженной воспалительной и микроб­ной реакции применяют инсуффляции смеси сульфаниламид­ных препаратов, антибиотиков — биопарокс, каметон, инга-камф (предварительно следует оценить аллергический фон). Для восстановления носового дыхания используют сосудосу-

¹ Осторожно! (Синдром Рея; Рей — врач, впервые описавший заболева­ние). Большинство врачей с опаской относятся к аспирину. Была обнаружена странная закономерность: во время разгара вирусных инфекций увеличивается количество детских смертей. По мировой статистике из 100 000 детей, перебо­левших простудными вирусными заболеваниями, у 2—4 % появляется синдром Рея. Болезнь делится на 3 стадии. Сначала у ребенка, уже практически справившегося с простудой, на 7-й день вдруг начинается неукротимая рвота; ребенок невпопад отвечает на вопросы (I стадия). Во II стадии ребенок говорит с трудом, тяжело передвигается; III стадия — кома, судороги, остановка дыха­ния. Врачи долго не могли понять причину этого, потом была обнаружена прямая связь с ацетилсалициловой кислотой, салицилатами, тетрациклинами, причем если их назначали именно в период вирусной инфекции. Оказывается, вирус гриппа, как и возбудитель чумы, истончает стенки сосудов, вызывает лизис и перфорацию стенки. А если принимать аспирин, то риск увеличива­ется. Другая немаловажная деталь — "проблемы" желудка. Аспирин вредит стенкам желудка, особенно если выпить его в виде таблетки, а не порошка. Лучше назначать препараты парацетамолового ряда. Аспирин хорошо исполь­зовать как профилактическое средство при тромбозах, а не с лечебной целью.

живающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин и др.). Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на об­ласть носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие (при температуре тела не выше 37 °С).

В III стадии можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия: 3—5 % раствор колларгола или протаргола, 20 % раствор альбуцида. Продолжают физиотера­певтические процедуры, назначают поливитамины.

Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаля­ции и др. не следует проводить дольше 8—10 дней. Более длительное применение этих средств ведет к развитию патоло­гических процессов: нарушаются функция мерцательного эпи­телия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. Боль­ного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только пооче­редно каждую половину носа, при этом рот должен быть при­открыт.

Прогноз. При остром рините у взрослых в неосложненных случаях прогноз благоприятный, хотя необходимо учитывать возможный переход инфекции на околоносовые пазухи, ниж­ние дыхательные пути, в среднее ухо. Больные, работа которых связана со сферой обслуживания, с пищевыми продуктами, а также чтением лекций, пением, неблагоприятными условиями труда и др., во время острого ринита обязательно освобожда­ются от работы.

Медикаментозная терапия имеет определенные отличия у грудных детей. При остром ринофарингите важнейшим факто­ром лечения является восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью. С этой целью перед кормлением необходимо отсасывать баллончиком слизь из каждой полови­ны носа. Если в преддверии полости носа есть корки, их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком. За 5—10 мин до кормления в обе половины носа закапывают 0,05 % раствор галазолина или 0,1 % эмульсию санорина, грудное материнское молоко. Между кормлениями 3—4 раза в день в каждую половину носа вливают по 3—4 капли 2 % раствора колларгола или протаргола. Эти вещества, обволакивая слизистую оболочку носа и глотки, ока­зывают вяжущее и противомикробное действие, что уменьшает количество отделяемого и благоприятно влияет на течение заболевания.

Острый ринит при инфекционных заболеваниях (специфичес­ кий ринит) имеет симптоматический характер и является вто­ричным проявлением основного заболевания.

Острый ринит на фоне гриппа. Он часто сопровож­дается носовыми кровотечениями и осложняется воспалением околоносовых пазух и среднего уха. Клинические проявления: повышенная температура тела, головная боль, невралгия трой-

ничного нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия и потливость. Показан постельный режим, наряду с общепри­нятыми средствами необходимо назначить антивирусные пре­параты (лейкинферон), витамины А и С, аскорутин. Назна­чение антибиотиков оправдано только для профилактики осложнений, поскольку антибиотик не действует на вирус гриппа.

Дифтерийный насморк. Риноскопически он характе­ризуется наличием грязно-серых пленок на слизистой оболоч­ке полости носа и носоглотки, затрудняющих носовое дыхание. Иногда дифтерийный ринит может протекать под видом ката­рального воспаления без образования налетов. Однако кровя­нистые выделения из носа и поверхностные изъязвления по­зволяют правильно установить диагноз, который подтвержда­ется при бактериологическом исследовании.

Дифтерия часто сопровождается признаками общей инток­сикации, дистрофическими поражениями сердечной мышцы, нарушениями функции языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов.

Больным необходима экстренная госпитализация в инфек­ционное отделение, введение противодифтерийной сыворотки (см. раздел 3.4.2.2).

Скарлатинозный ринит. При скарлатине полость носа, носоглотки и зева, как правило, вовлекаются в патологический процесс, что сопровождается обильными выделениями из носа, выраженной головной болью. В процесс вовлекаются также небные миндалины с воспалением по типу лакунарной ангины, имеется реакция со стороны регионарных лимфатических уз­лов. На шее, лице и в последующем по всему телу появляется мелкоточечная сыпь, характерная для скарлатины. В последние десятилетия в связи <г широким применением антибиотиков тяжелое течение скарлатины наблюдается реже, проявления со стороны носа бывают слабовыраженными.

Лечение проводят в инфекционном стационаре. В первые дни заболевания делают инъекцию поливалентной противо-стрептококковой сыворотки, проводят общую и местную тера­пию (капли в нос), лечение пенициллином.

Коревой насморк. Воспалительные явления в полости носа характерны для острого катарального ринита, сопровож­даются чиханьем, повышением температуры тела, конъюнкти­витом, слезотечением. При риноскопии на слизистой оболочке полости носа и рта, на губах обнаруживают мелкие белые пятнышки, окруженные красным ободком (ринологический симптом кори, или симптом Вельского—Филатова). Характерные пятна на слизистой оболочке носа и щек позволяют установить правильный диагноз до появления коревой сыпи на теле.

Патогенетического лечения не существует. Необходимы изоляция больного и симптоматическая терапия.

Острый ринит гонококковой (сифилитической) этиологии. Он наблюдается у новорожденных от больной матери через 24—48 ч после рождения. Заражение происходит во время родов, сопровождается повышением температуры тела и густыми желто-зелеными гнойными выделениями из носа.

Назначают капли в нос, антибиотики широкого спектра действия, проводят лечение гонореи у матери и ребенка.

2.4.6. Хронический катаральный ринит

Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica) характеризуется разлитой застойной гиперемией слизистой обо­лочки, равномерной припухлостью носовых раковин.

Основные симптомы заболевания — нарушение носового дыхания, выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Нарушение носового дыхания усиливается на холо­де. При лежании на боку заложенность носа более выражена в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных полостей нижележащих ра­ковин. Иногда наблюдаются нарушение обоняния (гипосмия), переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слу­ховой трубы (тубоотит).

При передней риноскопии определяются небольшая гипе­ремия и набухание слизистой оболочки в основном в области нижних и средних носовых раковин, пастозность, нередко ци-анотичный оттенок, скудное слизистое отделяемое.

Для отличия катаральной формы ринита от гипертрофичес­кой выполняют пробу с анемизацией: смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1 % рас­твором адреналина, галазолином и др.). Значительное умень­шение объема нижних носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение их вы­ражено незначительно или отсутствует, это указывает на гипертрофический процесс.

Лечение. Устраняют экзогенные (производственные, клима­тические) и эндогенные (искривление перегородки носа, уда­ление аденоидных вегетации) факторы. Для местного лечения применяют вяжущие вещества: 3—5 % раствор протаргола (колларгола) по 5 капель 2—3 раза в день в полость носа, смазывание слизистой оболочки 3—5 % раствором нитрата се­ребра (ляписом), 2 % салициловой мазью. Одновременно мож­но рекомендовать тепловые процедуры — УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц).

2.4.7. Хронический гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hyper-throphica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Может быть диффузной и ограниченной формы. Наиболее часто разраста­ние и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней носовой раковине, реже — средней, в местах локализации ка­вернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь широкое основание и значительные размеры.

Клиника. Заболевание характеризуется длительным течени-

i ем, постоянным затруднением носового дыхания, не проходя­щим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодически-

j ми головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У неко­торых больных отмечается понижение обоняния и вкуса раз-

! личной выраженности. Постоянная заложенность носа обу­словливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гнусавость (rhinolalia clausa). Гипертрофия заднего конца ниж­ней носовой раковины может нарушить вентиляцию слуховой

| трубы с признаками заложенности уха и понижением слуха (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носо­вой раковины может сдавливаться отверстие носослезного про­тока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнкти­вит.

При передней риноскопии отмечают характерные признаки гиперплазии слизистой оболочки носа, главным образом ниж­ней носовой раковины, в меньшей степени — средней, т.е. преимущественно в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть глад­кой, бугристой, крупнозернистой. Слизистая оболочка умерен­но гиперемирована, утолщена, слегка цианотична. У некото­рых больных наблюдается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней носовой раковины.

Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование, которое позволяет определить характер гипер­трофии, уточнить локализацию и распространение процесса, состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-мометрии (объективном методе диагностики) определяют объ­ем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время, следовательно, можно оценить функциональную состо­ятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха, проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсиро­вано из-за сужения носовых ходов.

Лечение. Применяют различные методы хирургическо­го лечения, целью которых является восстановление носо-

вого дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофи­рованных участков слизистой оболочки. Критерием для раци­онального выбора метода лечения в каждом конкретном случае служит степень гипертрофии носовых раковин или других от­делов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания.

При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая обо­лочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства: подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию.

При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой обо­лочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показана резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхо-томия) с применением эндоскопов или микроскопа.

Эти операции можно сочетать со смещением носовых ра­ковин латерально к боковой стенке носа — латеропозицией (сублюксацией).

Оперативные вмешательства в полости носа обычно произ­водят под местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого используют наркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атро­пин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % рас­твор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три-мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизис­тую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раство­ром дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором ди­медрола и др.

Эффективным методом восстановления носового дыхания при гипертрофическом рините является резекция гиперпла-зированных участков носовых раковин — щадящая нижняя конхотомия (рис. 2.20, а). Операцию производят в стациона­ре после амбулаторного обследования. В лежачем положении больному делают местную инфильтрационную анестезию слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для умень­шения кровотечения. После снятия зажима специальными изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофиро­ванную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный задний конец раковины легко снимается полипной петлей (рис. 2.20, б).

Рис. 2.20. Операции при хроническом гипертро­фическом рините, а — щадящая нижняя кон­хотомия; б — удаление заднего конца при гипер­трофии нижней носовой раковины полипной пет­лей.

Следует иметь в виду, что конхотомию всегда необходимо проводить щадяще, особенно переднего конца, так как полное удаление раковины излишне и может привести к атрофии слизистой оболочки полости носа.

Операцию заканчивают петлевой передней тампонадой мар­левыми турундами, пропитанными индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластичным тампоном.

В настоящее время в связи с внедрением в медицину опти­ческих систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-риносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы под постоянным визуальным контролем позволяют выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозри­мых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофи­рованных участков в полости носа эффективны различные микродебридеры (шейверы). Эти инструменты представляют со­бой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, при помощи которой гипертрофированные ткани могут быть уда-

Рис. 2.21. Микродебри-деры.

лены с высокой точностью без повреждения здоровой слизи­стой оболочки (рис. 2.21).

В амбулаторных условиях можно производить ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения ис­пользуют генератор ультразвука с набором специальных волно­водов. После предварительной аппликационной и инфильтраци­онной анестезии слизистой оболочки нижней носовой раковины в ее толщу во включенном состоянии вводят волновод, проводят его до задней трети раковины и медленно выводят обратно. Экспозицию воздействия определяют индивидуально, в среднем продолжительность процедуры составляет 3—4 мин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов.

Стойкого рубцевания кавернозной ткани можно добиться и путем подслизистой вазотомии нижней носовой раковины. После местной анестезии делают небольшой разрез на переднем конце нижней носовой раковины, через который с помощью распатора мелкими движениями отсепаровывают мягкие ткани от верхней поверхности кости в виде узкого канала от переднего до заднего конца раковины. Подобную отсепаровку можно произвести и по нижней плоскости носовой раковины. Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает объем раковины и соответственно увеличивает просвет носовых ходов, улучшая дыхание.

2.4.8. Атрофический ринит

Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизи­стой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспа­лительный, а дистрофический процесс. В зависимости от рас-

пространенности процесс может быть локальным или диффуз­ным, а в зависимости от этиологии — первичным, или генуин-ным (озена), и вторичным.

Этиология. Первичный атрофический ринит (озена) имеет диффузный характер, может быть проявлением системного за­болевания (например, железодефицитной анемии) с распро­странением процесса на носоглотку и гортань. Более чем 80 % больных инфицированы клебсиеллой озены.

Причиной вторичного атрофического ринита является воз­действие неблагоприятных факторов окружающей среды, про­изводственных или климатических факторов (пыли, газов, пара и др.). Развитию атрофического процесса слизистой оболочки полости носа нередко способствуют травма и обширные хи­рургические вмешательства в полости носа (радикальная кон-хотомия, удаление опухоли и др.). Важную роль играют эндо-кринно-гормональные нарушения и частые воспалительные за­болевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой оболочки.

Патоморфология. Наблюдаются метаплазия цилиндрическо­го эпителия в плоский, различной степени выраженности ис­тончение многорядного цилиндрического эпителия и умень­шение количества ресничек, облитерация или уменьшение числа сосудов и кавернозной ткани.

Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому боль­ной пытается удалить их пальцем, что приводит к поврежде­нию слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъ­язвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области киссельбахова места.

При передней риноскопии выявляются характерные широкие носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно при­липает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образовани­ем корок, которые удаляются при определенном усилии боль­шими кусками и в виде слепков.

Лечение. Применяют комплексную — общую и местную — консервативную терапию. Для удаления корок систематически 1—2 раза в день орошают или промывают полость носа изото­ническим раствором хлорида натрия с добавлением йода (на 200 мл раствора 6—8 капель 10 % спиртового раствора йода). Назначают масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос, местную раздражающую терапию — смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином 1 раз в день в тече­ние 10 дней. Препараты йода усиливают деятельность желез слизистой оболочки, повышая их секреторную функцию. Полезны щелочные и масляные ингаляции в нос, орошения

и ингаляции полости носа 2—3 % раствором морской соли. Клиническое испытание показало хороший результат от при­менения препарата "Дросса-нос", представляющего собой мазь, в состав которой в качестве активного вещества входит морская соль. Стимулирующим и улучшающим трофику слизистой обо­лочки полости носа эффектом обладает гелий-неоновый лазер эндоназально 7—10 процедур по 5—10 мин.

Из средств общего воздействия назначают биогенные сти­муляторы (алоэ, ФиБС, гумизоль) подкожно или внутримы­шечно, витаминотерапию, препараты йода и железа (феррум-лек).

Озена

Озена (ozaena) — тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специ­фическим, неприятным запахом.

Этиология. Известны социальная, анатомическая, воспали­тельная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эн­докринная теории возникновения этого заболевания. Наиболее распространенными являются инфекционная и неинфекцион­ная (нейродистрофическая) теории.

Согласно инфекционной теории, главную роль играет разно­образная микрофлора, высеваемая из носовой слизи у больных озеной (коринебактерии, протей), однако наиболее часто вы­севается клебсиелла озены (Klebsiella ozaenae), которой отводят ведущую роль при этой патологии.

По неинфекционной (нейродистрофической) теории в воз­никновении озены основное значение имеет нарушение состо­яния вегетативной и эндокринной систем или симпатической иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в по­лости носа. Этот факт подтверждается и в эксперименте на собаках: разрушение крылонебного узла на стороне поражения вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Трофические на­рушения в последующем приводят к остеомаляции, резорбции кости и метаплазии эпителия. Разрушение белков ткани сопро­вождается образованием индола, скатола и сероводорода, что определяет зловонный запах из носа.

Встречается озена редко, чаще у женщин молодого возраста.

Патоморфология. Озена характеризуется атрофией всех тка­ней стенок носовой полости, истончением слизистой оболоч­ки, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический мерцательный эпителий полностью перерождается в плоский, костный слой носовых раковин содержит большое количество остеокластов (клеток, рассасывающих кость).

Клиника. Симптомы озены бывают настолько характерны­ми, что выявить это заболевание не представляет особых слож­ностей. Больные жалуются на выраженную сухость и образо­вание большого количества корок в носу, наличие неприятно­го, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами не ощущают, затруднение носового дыхания и отсутствие обо­няния. Зловонный запах из носа настолько выражен, что ок­ружающие избегают присутствия больного, что отражается на его психике, межличностных отношениях, у больного появля­ется социальная замкнутость. В самом начале заболевания на­рушение обоняния (гипосмия) обычно обусловлена корками, покрывающими обонятельную область, в дальнейшем аносмия наступает из-за атрофии обонятельных рецепторов.

При передней риноскопии в обеих половинах носа видны буроватые или желто-зеленые корки, заполняющие всю по­лость носа, с распространением на носоглотку и нижележащие дыхательные пути. После удаления корок полость носа стано­вится такой широкой, что при риноскопии видны задняя стен­ка носоглотки, глоточные отверстия слуховых труб и даже трубные валики.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании харак­терных жалоб больного, наличия резкой атрофии слизистой оболочки полости носа, обильных корок, зловонного запаха, потери обоняния. В отличие от туберкулеза и сифилиса при озене отсутствуют характерные для этих заболеваний изъязвле­ния и инфильтративные образования слизистой оболочки.

Лечение. Лечение проблематично, обычно симптоматичес­кое. Используют местные и общие консервативные и хирурги­ческие методы лечения.

Местная консервативная терапия направлена на дезодорацию полости носа, устранение сухости и корок в носу. Для этого ежедневно орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода либо смесью из 10 мл раствора салициловой кислоты, 20 г хлорида натрия, 20 г гиброкарбоната натрия — по У₂ чайной ложки на стакан воды (для орошения полости носа).

Полезны свечи с хлорофилло-каротиновой пастой Солодко-ва, обладающей бактерицидным и дезодорирующим эффектом. После предварительного туалета свечи вводят в обе половины носа 1 раз в день в течение 3—4 нед. Подобный курс повторяют 3—4 раза в год.

Можно рекомендовать ежедневное смазывание полости но­са 2—5 % раствором йод-глицерина (или раствором Люголя), что больные могут делать самостоятельно.

Из общих методов лечения, носящих в определен­ной степени патогенетический характер, используют препара­ты железа для парентерального введения (феррумлек, эктофер), антибиотики, к которым чувствительна клебсиелла озены

Рис. 2.22. Подсадка в подслизистую основу перегородки носа аутох-

ряща.

а — неправильная; б — правильная.

(стрептомицин, канамицин, гентамицин, левомицетин), ауто-гемотерапию, витаминотерапию.

Для лечения озены применяют и хирургические мето­ды. Все существующие варианты хирургических вмешательств направлены на искусственное сужение полости носа, для чего в подслизистую основу боковых стенок или перегородки носа вводят аутотрансплантаты (кость, хрящ ребра), аллотрансплан-таты, синтетические материалы (полиуретан, полифасфазен) и др. (рис. 2.22). Перед операцией необходимо провести под­готовительный курс консервативной терапии в течение 12—14 дней, направленный на очистку слизистой оболочки от корок и улучшение ее трофики.

Если больному после разговора с врачом не станет легче, значит, это не врач.

В. Бехтерев