Организация лечебно-профилактической помощи больным на туберкулез в Украине

Предоставление специализированной медицинской помощи больным на туберкулез имеет давнюю историю. Развитие современных медицинских заведений было начато в 1887 году открытием первого противотуберкулезного диспансера в Шотландии. Впоследствии они появились в Германии, Франции, а с 1904 года в России и Украине. 31918 году диспансерный метод стал главным в борьбе с заболеванием, началось развертывание широкой сети диспансеров, отделений специализированных больниц и санаториев. Однако, как подтверждает исторический опыт многих стран, условием эффективной борьбы с туберкулезом была и есть участие в ней всех заведений здравоохранения, а также государственная и общественная поддержка.

В Украине лечебно-профилактическая помощь больным осуществляется на основах:

• бесплатности;

• доступности;

• участковости;

• специализации.

К специализированным заведениям медицинской помощи принадлежат противотуберкулезные диспансеры и специализированные больницы. Предусмотрено также специализированное санаторно-курортное лечение.

Подавляющую часть больных выявляют в поликлиниках, больницах, при рентгеноскопии и флюорографии лиц, которые имели бытовые или профессиональные контакты с больными, при профилактических медицинских осмотрах с флюорографическим обследованием.

Больные получают направление на госпитализацию при бациллярной форме, а также при неудовлетворительных бытовых условиях. Обязательной является госпитализация больных детей к полному выздоровлению.

Снижение уровня госпитализации и сокращение ее длительности содействует повышению смертности от туберкулеза. Этой тенденции содействует также распространение туберкулеза среди ВИЧ инфицированных и больных на СПИД.

Наиболее перспективным направлением снижения уровня распространения туберкулеза является его профилактика.

Вакцинация новорожденных, детей 6-7 и 14-15 лет, лиц в возрасте до 30 лет, является наиболее эффективным способом первичной профилактики. По результатам исследований в 12 странах ее эффективность колеблется довольно существенно в зависимости от вида вакцин.

Изоляция больных (предоставление отдельного жилища), рациональное трудоустройство - проверенные средства предупреждения распространения туберкулезной инфекции.

Факторы, которые содействуют повышению заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине:

• ухудшение материального состояния широких слоев населения;

• увеличение численности группы повышенного риска;

• недостаточный объем противотуберкулезных мероприятий из-за недостатка этиопато - генетических препаратов, медицинской аппаратуры, оборудования и тому подобное;

• недостаточное внимание врачей общей сети к раннему выявлению и профилактике туберкулеза;

• неблагоприятная экологическая обстановка в Украине - высокий уровень заболеваемости населения, которое потерпело вследствие аварии на ЧАЭС;

• ухудшение материально-технической базы фтизиатрическойї службы.

Конечно, при эпидемии туберкулеза не может идти речь об его ликвидации как болезнях, как это считалось в 80-х годах. На современном этапе сейчас, в частности в Украине, можно говорить только о взятии эпидемии туберкулеза под контроль (первый этап), стабилизации эпидемиологических показателей - инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность - (второй этап), и их постепенное снижение (третий этап).

Для этого необходима переоценка стратегии борьбы с туберкулезом. В Институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украина разработана проект Национальной программы противотуберкулезных мероприятий ( 1998 год).

Важное значение для достижения ее цели имеет профилактика туберкулеза, которая может быть реализована путем проведения социальной, санитарной, специфической профилактики и химиопрофилактики.

Известно, что вакцинация и ревакцинация позволяют создать длительный, стабильный послевакцинальный специфический противотуберкулезный иммунитет и, соответственно, снизить частоту тяжелых, диссеминованих и прогрессирующих форм туберкулеза, а также заболеваемость и смертность.

Программа предусматривает ранговое проведение очередной ревакцинации БЦЖ:

• лицам, которые имели семейный контакт;

• лицам, которые работают в противотуберкулезных заведениях и в опасных относительно туберкулеза животноводческих хозяйствах;

• детям и подросткам;

• рентгенопозитивным лицам;

• лицам с обременительными факторами;

• декретированным контингентам;

• ученикам профессионально-технических училищ, студентам, призывникам;

• работникам с вредными условиями труда;

• мигрантам, беженцам;

• лицам, которые находятся в следственных изоляторах, местах лишения свободы.

Эффективность прививки и ревакцинации вакциной БЦЖ увеличивается при соблюдении такие требования:

• охватывание прививкой вакциной БЦЖ в родильных домах не меньше 95 % всех новорожденных;

• охватывание прививкой вакциной БЦЖ в течение первых 6 мес. жизни не меньше 50 % тех, которым оно не было сделанное в связи с противопоказание;

• охватывание ревакцинацию в возрасте 7 и 14 лет не меньше 95% туберкулин негативных лиц;

• наличие после прививочных рубчиков не менее как в 95 % прививаемых;

• учет после прививочных знаков через 1-2-12 мес. в 99 % прививаемых;

• уменьшение любых осложнений после прививки и ревакцинации до 0,01 % и меньше;

• удельный вес инфицированных в возрасте до 14 лет не больше 14 %;

• проведение ревакцинации не меньше 90 % ревакцинированных.

Для предупреждения туберкулеза среди лиц с высоким риском рекомендуется химиопрофилактика одним-двумя антимикобактериальными препаратами.

Первичная химиопрофилактика предусматривает использование антимикобактериальных препаратов лицами, не инфицированными микобактериями туберкулеза, с негативной реакцией на туберкулин - особенно в ячейках туберкулезной инфекции за неблагоприятной ситуации.

Вторичная профилактика проводится инфицированным лицам, туберкулин - позитивным, при отсутствии клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза.

Химиопрофилактика показана:

• детям, подросткам и взрослым, которые постоянно контактируют с эпидемиологическими угрожающими больными;

• клинически здоровым детям, подросткам, лицам к 30-годовому возрасту, впервые инфицированным микобактериями туберкулезу;

• лицам со стойкими гипераллергическими реакциями на туберкулин;

• прививаемым в родильном доме, рожденным от больных со своевременно необнаруженным туберкулезом у матерей, и кормленным их молоком, или тем, которые имели вираж туберкулиновых реакций;

• лицам, с последствиями ранее перенесенного туберкулеза и дополнительными неблагоприятными факторами (острые недуги, операции, травмы, беременность и тому подобное), которые способны повлечь за собой обострение болезни;

• лицам, которые раньше лечились от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, которые находятся в опасном эпидемиологическом окружении;

• лицам с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или вследствие лечения различными препаратами могут повлечь за собой обострение (сахарный диабет, системные болезни соединительной ткани, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, операции на органах брюшной полости и тому подобное);

• лицам с неполноценное проведенным основным курсом лечение через 12 мес. после его завершения.

Санитарная профилактика включает текущую и заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции, систематическую санитарно-образовательную работу и такие мероприятия:

• госпитализацию всех больных - бактерионосителей, лечение их к прекращению бактерионосительства;

• госпитализацию не меньше 95 % больных с заострением и прогрессированием хронических форм туберкулеза;

• полную изоляцию детей от больных - бактерионосителей, направление их в детским заведениям для проведения профилактического лечения;

• улучшение жилищных условий больных;

• обучение по вопросам соблюдения санитарно-гигиенические нормы больными туберкулезом и контактными лицами;

• вакцинацию всех новорожденных и неинфицированных контактных;

• регулярное обследование контактных людей с проведением химиопрофилактики;

• текущую заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции;

• строгое соблюдение правила разрешения больным активным туберкулезом на некоторые виды работ согласно действующему законодательству;

• активную пропаганду знаний о профилактики туберкулеза среди населения.

Социальная профилактика туберкулеза направлена на снижение заболеваемости, распространенности и смертности за счет разрешения социальных проблем в обществе.

Таким образом, национальная программа противотуберкулезных мероприятий отображает современную научно обоснованную стратегию борьбы с этой патологией и базируется на комплексном проведении мер относительно организационного и материально-технического обеспечения, упрочения кадрового потенциала, профилактики, ранней и своевременной диагностики, лечения и диспансеризации больных, обеспечения научно-исследовательской деятельности и санитарно-просветительной работы.

При усилении противотуберкулезных мероприятий в соответствии с "Основами законодательства Украины о здравоохранении " (1992), Закона Украины "Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения" (1994), выполнения Приказа МОЗ Украины "Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" (14.02.96 Приказ № 26) и реализации Национальной программы (1998) возможна стабилизация ситуации в Украине.

Учитывая характер эпидемического процесса, профилактика туберкулеза должна придерживаться основным направлениями:

• профилактические мероприятия среди всего населения (прививка и ревакцинация, социально-экономическая, санитарно-образовательные и обще-санитарные);

• профилактические мероприятия среди групп риска относительно туберкулеза (диспансеризация больных и контактных, химиопрофилактика, оздоровление);

• профилактические мероприятия в ячейках туберкулезной инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция бактерионосителей, химиопрофилактика).

Все отмеченные профилактические мероприятия взаимосвязанные и должны осуществляться с учетом величины резервуара туберкулезной инфекции.

В соответствии с принятой ВООЗ Глобальной программой борьбы против туберкулеза с конца 90-х лет начинается просмотр и коррекция всех национальных программ. На основании научных исследований ВООЗ рекомендует:

• в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом прививки вакциной БЦЖ делают младенцам как можно быстрее после рождения или в течение первого года жизни;

• остановить использование Т-г кожных проб при принятии решения о ревакцинации.

Улучшение ситуации в Украине может быть обеспеченно:

• реализацией Национальной программы борьбы с туберкулезом;

• совершенствованием методов ранней диагностики и лечения, с учетом тенденций эпидемической ситуации;

• оптимизацией организации лечебно-профилактической помощи больным.

Генеральной целью лечения и диспансеризация больных туберкулезом является приближение клинической эффективности до 100 % и предупреждение рецидивов туберкулеза.

Для повышения клинической эффективности лечения оптимальным есть:

• использование 3-этапной системы лечения (стационарное - санаторно-амбулаторное);

• приведение в соответствие к потребностям койко-мест противотуберкулезных стационаров, санаториев и количества штатных должностей медицинских работников;

• внедрение в клиническую практику, предложенных ВООЗ, коротких по продолжительности стандартизованных режимов химиотерапии, с возможностью их индивидуальной коррекции в каждом конкретном случае;

• своевременное применение и завершение хирургических методов лечения до года от начала химиотерапии больными с неэффективным основным курсом химиотерапии при впервые обнаруженном туберкулезе и его реактиваций;

• расширение перечня показаний к хирургическому лечению при хроническом деструктивном туберкулезе легкие;

• обеспечение проведения полноценного комплексного контролированного основного курса химиотерапии больным с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивами;

• соблюдение стандарты качества лечения и диспансеризации больных. Об эффективности диспансеризации и лечения свидетельствуют:

• прекращение бактерионосительства (вирусоносительства? и в других местах) у лица с впервые диагностируемым туберкулезом и его рецидивом;

• заживление каверн не менее чем у 96 % больных с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом, в т.ч. при применении хирургических методов лечения;

• завершение стандартизованных режимов химиотерапии во впервые обнаруженных больных и больных с рецидивами;

• летальность среди больных со впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом не больше 1 %;

• безуспешность лечения не больше как 4 % больных;

• перерывы в проведении химиотерапии до 2 мес. - не больше чем в 1 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами;

• выписка (перевод) к другим нетуберкулезным заведениям не больше 0,5 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами;

• прекращение бактерионосительства в течение первых 2 месяцев лечения в 75 % бактерионосителей;

• отсутствие случаев заболевания или его реактивации среди лиц III, IV, VI, VII групп диспансерного учета (Согласно приказу МОЗ Украины № 233 к III, IV и VI групп диспансерного надзора принадлежат взрослые и дети с клинически вылеченным туберкулезом органов дыхания и те, которые находятся в контакте с больным; к VII группе - лица с остаточными изменениями после вылечивания, с повышенным риска его реактивации).

Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия борьбы с туберкулезом в Украине:

1. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 14.02. 1996 № 26 "Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" - К., 1993.- 120 с.

2. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 29.07. 1996р. № 233 "Об утверждении инструкции относительно предоставления медико-санитарной помощи больным на туберкулез" - К., 1996.- 110 с.

3. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 19.06. 1990 г. № 118 "О мерах относительно снижения дозовых нагрузок на население при проведении профилактических и диагностических рентгенологических обследований".

Контрольные вопросы

1. Современное состояние проблемы туберкулеза в мире и Украине, тенденции и прогноз.

2. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине с 1990 года.

3. В каких возрастных группах регистрируется наиболее высокая заболеваемость туберкулезом?

4. Среди каких групп населения наблюдается наиболее высокая смертность от туберкулеза?

5. Какие факторы содействуют повышению заболеваемости и смертности туберкулезом?

6. Что повлекло за собой снижение активного и раннего выявления туберкулеза в Украине?

7. На каких основах осуществляется лечебно-профилактическая помощь больным туберкулезом?

8. Ведущие заведения медицинской помощи больным туберкулезом.

9. Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия противотуберкулезной борьбы в Украине.

10. Профилактика туберкулеза: социальная, санитарная, специфическая и химиопрофилактика

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

К важнейшим проблемам заболеваемости принадлежит синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), которому посвящено это подраздел.

В разделе изложены основные вопросы, которые касаются истории возникновения феномена ВИЧ/спид, его медико-социальных причин, факторов, которые содействуют распространению в различных регионах, путей передачи вируса, эпидемиологии, эпидситуации в мире, Европе и Украине, принципах и масштабах тестирования, групп риска, прогноза и убытков, глобальных усилий борьбы ООН и ВООЗ. Представленные юридические и правовые основы профилактики и борьбы, принципы организации медицинской помощи и профилактики.

Когда же возник СПИД? Окончательно не известно.

В 90-х годах при проведении ретроспективного иммуноморфологического анализа причин смерти в 1954 году группы людей это явление было связано с вирусом иммунодефицита. От 1976 до 1982 лет ВООЗ отследила эпидемическую вспышку болезней, причиненных иммунодефицитом у жителей Центральной Африки и Заката США. В 1983 году почти одновременно Люк Монтанье (Франция) и Роберт Галло (США) выделили возбудитель СПИДа - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Таким образом, известно, что феномен СПИДа возник в конце XX века и, за 4 годы пандемическое распространясь, вдребезги разбил представление о том, что хомосапиенс победит в битве с невидимым миром бактерий и вирусов.

История развития пандемии свидетельствует, что он стал важной социальной, медицинской, юридической, политической и экономической проблемой во всех странах мира. Социальный феномен СПИДа на уровне здравоохранения осветил такие этические проблемы, как право на неприкосновенность, подтверждение согласия на обследование, обязанности врачей в сохранении тайны.

На социальном уровне - это обеспечение прав на образование, работу, жилище. На юридическом - СПИД поставил под угрозу такие принципы как ответственность за передачу инфекции, правую мигрантов, иностранцев.

Основные права, которые касаются ВИЧ-инфекции, могут быть сведены к уважению человека, милосердию, правосудию и защите людей от нанесения им вреда другими. Учитывая историю эпидемии СПИДа особенно следует подчеркнуть право на сохранение тайны, т.е. на конфиденциальность при обследовании, консультировании, предоставлении медицинских и других услуг. Во-вторых - это также право на равенство перед законом, который должен обеспечить широкую антидискриминационную политику относительно ВИЧ-инфекции.

Эта болезнь, по своему влиянию на жизнь общества, превысила все эпидемии прошлого, изменила наши представления о роли и возможностях медицины, повлияла на право, экономику, политику, мораль, религию. В начале мировой пандемии СПИДа его отождествляли только с медициной, но сейчас его определяют как политико-социальное и медико-биологическое явление. Феномен относят, в первую очередь, к социально-медицинским явлениям.

Социальными причинами возникновения пандемии СПИДа эксперты ВООЗ считают повышение темпов миграции населения, особенно в Африке; широкое распространение в развитых странах вредных привычек, в первую очередь наркомании и проституции, а также, как это не парадоксально - развитие медицинских технологий - широкое применение внутривенных манипуляций, новые методы сбора, хранения, переливания, переработки человеческой крови и ее препаратов; расширение объема и доступность для широкого населения оперативных медицинских вмешательств.

Сегодня практически в каждой из стран мира обнаружены новые случаи СПИДа. Только за 1999 год 5,6 млн. людей были поражены ВИЧ, общее количество людей с ВИЧ/СПИД достигла цифры 33,5 млн. во всем мире.

На распространение ВИЧ влияют много факторов:

• время начала эпидемии;

• основные пути передачи ВИЧ;

• соотношение инфицированных человек и женщин;

• уровень диагностических исследований;

• уровень болезней, которые передаются половым путем (ускоряет передачу ВИЧ);

• использование презервативов;

• модели сексуального поведения и тому подобное.

Распространенность ВИЧ среди населения различных регионов широко варьирует (табл. 11), отличаясь в тысячи раз, что подчеркивает социальный характер феномена СПИДа.

Эпидемиологи выделяют три основных модели распространения СПИДа в различных странах мира:

/ модель - регионы, где СПИД появился с конца 70-х - в начале 80-х лет - Южная Америка, Западная Европа, Австралия, Новая Зеландия. Распространение началось среди всего населения половым гомосексуальным путем, в виде "медленной волны", а среди гетеросексуальных наркоманов в виде единичных случаев с дальнейшим нарастанием "быстрой волной".

// модель - страны Африки (на юг от Сахары), Карибского бассейна, Латинской Америки - здесь вирус начал свой путь гетеросексуальный с активизацией вертикального пути передачи (от матери до ребенка). Уровень инфицирования населения - высокий, в процесс втянуто много детей и женщин.

Таблица 11