Положение нижних границ легкого у нормостеника

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	Верхний край 6-го ребра	-
Среднеключичная	Нижний край 6-го ребра	-
Передняя подмышечная	7-е ребро	7-е ребро
Средняя подмышечная	8-е ребро	8-е ребро
Задняя подмышечная	9-е ребро	9-е ребро
Лопаточная	10-е ребро	10-е ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

4. Подвижность нижнего легочного края (слева определяют только по средней подмышечной и лопаточной линиям):

- по среднеключичной линии: 4 – 6 см;

- по средней подмышечной линии: 6 – 8 см;

- по лопаточной линии: 4 – 6 см.

5. Ширина корней легких: 4 – 6 см.

1.7. Диагностическое значение изменений, выявляемых

при топографической перкуссии

Высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига.

Увеличение: повышенная воздушность легких (эмфизема), воздушная киста легкого.

Уменьшение: уменьшение воздушности легких (воспалительный инфильтрат, наличие соединительной ткани, обтурационный ателектаз).

Нижние границы легких.

Опущение:

- двустороннее (повышенная воздушность легких, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхоптоз);

- одностороннее (викарная эмфизема одного легкого, односторонний паралич диафрагмы).

Смещение вверх:

- двустороннее (асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости);

- одностороннее (пневмосклероз, пневмофиброз, обтурационный ателектаз, гидроторакс, пневмоторакс, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки).

Подвижность нижнего легочного края.

Увеличение: у хорошо физически тренированных лиц, спортсменов (плавание, гребля, лыжные гонки).

Уменьшение: нарушение бронхиальной проходимости, обтурационный ателектаз, воспалительная инфильтрация легочной ткани, пневмосклероз, пневмофиброз, гидроторакс, пневмоторакс, инфаркт легкого, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки, асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости.

При обструктивных состояниях (нарушение проходимости бронхов) преимущественно уменьшается экскурсия выдоха.

При рестриктивных состояниях (уменьшение дыхательной поверхности) преимущественно уменьшается экскурсия вдоха.

При наличии и обструкции, и рестрикции уменьшаются обе составляющие.

Ширина корней легких.

Увеличение: воспаление (бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.), метастазы, лимфопролиферативные заболевания, саркоидоз.

Уменьшение: повышенная воздушность легких.

5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов выявлять основные и побочные дыхательные шумы, оценивать их диагностическое значение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. клиническую топографию грудной клетки;

2. сущность аускультации легких как метода исследования пациента;

3. технику и правила аускультации легких;

4. определение бронхофонии, механизм и диагностическое значение ее изменений;

5. основные дыхательные шумы, механизм и места их возникновения;

6. факторы, влияющие на свойства везикулярного дыхания;

7. качественные и количественные изменения везикулярного дыхания, механизм их появления и диагностическое значение;

8. условия выслушивания физиологического и патологического бронхиального дыхания, его виды и диагностическое значение;

9. виды побочных дыхательных шумов, места и механизм их возникновения, основные признаки и диагностическое значение;

10. различия побочных дыхательных шумов сходного звучания:

- мелкопузырчатые хрипы и крепитация;

- шум трения плевры и крепитация;

- шум трения плевры и мелкопузырчатые хрипы.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. проводить расспрос, наружное исследование, исследование верхних дыхательных путей, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки;

2. выслушивать звуки дыхания (фазы и качество);

3. различать виды основных дыхательных шумов;

4. различать побочные дыхательные шумы;

5. интерпретировать симптомы, полученные при аускультации легких.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. аускультации легких и оформления заключения;

2. определения бронхофонии и оформления заключения.

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

Звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria).

Дыхательные шумы делятся на:

Основные:

- везикулярное дыхание;

- бронхиальное дыхание.

Побочные (дополнительные):

- хрипы (сухие и влажные);

- крепитация;

- шум трения плевры.

1.1. Везикулярное дыхание

Выслушивается в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук "ф".

1.1.1. Изменения везикулярного дыхания у здорового человека

Изменение везикулярного дыхания у здорового человека обусловлено:

1. массой и толщиной легочного слоя;

2. неравномерной толщиной грудной стенки.

Несколько громче везикулярное дыхание выслушивается:

- над левым легким по сравнению с правым;

- на передней поверхности грудной стенки по сравнению с задней;

- у астеников;

- у подростков.

Физиологическая гамма звучности: подключичные области (громче всего) ® подлопаточные области ® нижнебоковые поверхности грудной клетки ® нижние отделы и верхушки легких.

Выдох над правой верхушкой и в правой подключичной области более выражен, чем слева (более короткий и широкий верхушечный бронх ближе к поверхности грудной клетки) – физиологическое везикулобронхиальное (смешанное) дыхание.

1.1.2. Количественные изменения везикулярного дыхания

Ослабление:

1. Физиологическое:

- толстая грудная стенка (ожирение, отечность подкожной клетчатки, сильное развитие мускулатуры).

2. Патологическое:

- уменьшение общего количества альвеол (эмфизема легких, пневмосклероз);

- набухание стенок альвеол и уменьшение амплитуды их колебаний (пневмония);

- сужение просвета гортани, трахеи, бронхов и бронхиол и местная гиповентиляция (отек слизистой, инородное тело, сдавление опухолью, увеличенными лимфоузлами);

- поверхностное дыхание (у ослабленных больных, при воспалении межреберных нервов или мышц);

- затруднение проведения звука (утолщение плевральных листков, гидро- или пневмоторакс).

Усиление:

1. Физиологическое:

- тонкая грудная стенка (у астеников, детей);

- гипервентиляция (сразу после физической нагрузки, тиреотоксикоз, гипертермия).

2. Патологическое:

- компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других;

- тотальная гипервентиляция (большое дыхание Куссмауля).

1.1.2. Качественные изменения везикулярного дыхания

Жесткое дыхание – более глубокое, с усиленным вдохом и выдохом (сужение просвета бронхов и бронхиол воспалительным отеком).

Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом (бронхоспазм, бронхит).

Саккадированное (прерывистое) дыхание – фаза вдоха состоит из серии коротких прерывистых вдохов, а выдох не изменяется (выслушивание в холодном помещении, нервная дрожь, поражение дыхательных мышц, воспаление мелких бронхов).

1.2. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное)

Выслушивается в нормальных условиях только над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща, в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки грудины, сзади - до IV грудного позвонка. Возникает в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Напоминает продолжительный звук «х»; длительность выдоха» в 2 раза больше, чем вдоха.

У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, т.к. оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью.

Изменения везикулярного дыхания представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1.