Физическое исследование

Наружное исследование: лихорадочный вид больного.

Осмотр грудной клетки:

- уменьшен объем пораженной половины грудной клетки (большая старая полость);

- пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание усилено (полость сообщается с бронхом).

Перкуссия легких: притупленно-тимпанический перкуторный звук.

Аускультация:

- дыхание патологическое бронхиальное (отсутствует везикулярное дыхание, хорошая проходимость бронхов);

- влажные хрипы (калибр их соответствует размерам полости), звучные (полость окружена уплотненной тканью);

- бронхофония усилена.

6.1.3. Пустая полость

Жалобы: одышка смешанного характера.

Физическое исследование:

Осмотр грудной клетки: см. «частично заполненная полость».

Пальпация грудной клетки:

- голосовое дрожание усилено (полость сообщается с бронхом);

- голосовое дрожание ослаблено (полость не сообщается с бронхом).

Перкуссия: тимпанический звук (иногда с металлическим оттенком за счет резонанса звука от гладких стенок полости).

Аускультация:

- дыхание патологическое бронхиальное (с металлическим оттенком в результате резонанса звука от стенок полости; амфорическое дыхание, если стенки очень гладкие и бронх подходит к полости по касательной, полость пустая, диаметр 6-8 см);

- бронхофония усилена.

6.2. Параклинические данные

1. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (воспаление).

2. Мокрота: трехслойная, большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластические волокна, кристаллы холестерина и жирных кислот. Обильная бактериальная флора.

3. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ (большая старая полость).

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

- округлая тень (заполненная полость);

- участок просветления с уровнем жидкости (частично заполненная полость);

- участок просветления в легких округлой формы (воздушная полость).

7. Синдром раздражения плевры

Возникает при раздражении нервных окончаний листков плевры и до появления выраженной экссудации проявляется болевым синдромом (при разобщении листков плевры жидкостью болевой синдром исчезает).

7.1. Клиническая картина

Жалобы: боль колющая, появляется или усиливается при дыхании на высоте вдоха, при кашле.

Физическое исследование:

Наружное исследование: вынужденное положение – на больном боку или сидя, наклонившись в сторону поражения (ограничение дыхательной экскурсии).

Осмотр грудной клетки: пораженная сторона отстает в акте дыхания, уменьшение экскурсии преимущественно на вдохе, дыхание поверхностное.

Пальпация грудной клетки: болезненность межреберий на стороне поражения, трение плевры в подмышечных областях (редко).

Перкуссия легких: без патологии.

Аускультация:

- дыхание везикулярное ослабленное;

- шум трения плевры различного тембра и интенсивности.

7.2. Параклинические данные

1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.

2. Рентгенологическое исследование: уменьшена экскурсия легких и купола диафрагмы на стороне поражения.

8. Синдром фиброторакса

Возникает вследствие разрастания фиброзной ткани в плевральной полости после экссудативного плеврита, эмпиемы плевры.

8.1. Клиническая картина

Зависит от выраженности фиброторакса, при незначительном фибротораксе изменений может не быть.

Жалобы: смешанная одышка при физической нагрузке или в покое.

Физическое исследование:

Наружное исследование: типичных симптомов нет.

Осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: ослабление голосового дрожания.

Перкуссия легких: укорочение ясного легочного звука.

Аускультация:

- дыхание везикулярное, несколько ослаблено;

- шум трения плевры (не всегда);

- бронхофония не определяется.

8.2. Параклинические данные

1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.

2. Рентгенологическое исследование: утолщение плевры, спайки, уменьшение экскурсии легких, деформация купола диафрагмы.

9. Синдром скопления воздуха в плевральной полости

(пневмоторакс)

Возникает при нарушении целостности легочной ткани:

- спонтанном пневмотораксе;

- туберкулезе легких;

- травме грудной клетки;

- введении кислорода в плевральную полость (лечебный пневмоторакс).

Различают пневмоторакс:

1. Открытый (при сообщении полости плевры с атмосферным воздухом).

2. Закрытый (при отсутствии сообщения с атмосферным воздухом).

3. Клапанный, или напряженный (в случае сообщения полости плевры с внешней средой только во время вдоха).

Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, при котором прогрессирующе повышается давление в плевральной полости, приводящее к сдавлению легких и смещению органов средостения.

9.1. Клиническая картина

Жалобы:

- острая боль в боку различной интенсивности, усиливающаяся при дыхании, появившаяся без видимой причины;

- смешанная одышка, обусловленная сдавлением легочной ткани и уменьшением дыхательной поверхности.

Физическое исследование:

Наружное исследование: страдальческое выражение лица, диффузный цианоз различной степени выраженности.

Осмотр грудной клетки:

- тахипноэ, дыхание поверхностное;

- пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания;

- межреберные промежутки сглажены (массивный пневмоторакс).

Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

Перкуссия: тимпанический звук.

Аускультация:

- дыхание везикулярное, резко ослаблено или не выслушивается;

- побочные дыхательные шумы не выслушиваются;

- бронхофония не определяется.

9.2. Параклинические данные

1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ;

2. Рентгенологическое исследование: определяется:

а) воздух в плевральной полости;

б) контур поджатого легкого.

10. Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Наблюдается при:

- экссудативном плеврите (микробном, в т.ч. туберкулезном, иммунном);

- опухоли плевры (мезотелиома или метастазы);

- сепсисе;

- эмпиеме плевры в результате прорыва абсцесса легкого (пиоторакс);

- травме грудной клетки (гемоторакс);

- сердечной недостаточности (гидроторакс);

- нарушении лимфообращения (хилоторакс).

10.1. Клиническая картина

Жалобы:

- смешанная одышка, обусловленная сдавлением легочной ткани и бронхиол;

- тяжесть и боль в пораженной половине грудной клетки;

- кашель несильный, иногда может отсутствовать.

Физическое исследование:

Наружное исследование: диффузный цианоз различной степени выраженности; при нагноительных и онкологических процессах – признаки интоксикации.

Осмотр грудной клетки:

- пораженная половина грудной клетки увеличена в объеме, отстает в акте дыхания;

- межреберные промежутки в нижних отделах грудной клетки сглажены.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится.

Перкуссия легких:

- притуплен легочной звук (небольшое количество жидкости);

- абсолютная тупость (большое количество жидкости).

Аускультация:

- дыхание везикулярное резко ослаблено или не выслушивается;

- бронхофония не определяется.

10.2. Параклинические данные

1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.

2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: локализация скопления жидкости, характер верхнего края затемнения.

11. Синдром компрессионного ателектаза

Сопутствуетсиндрому скопления жидкости в плевральной полости, отмечается выше уровня жидкости.

11.1. Клиническая картина

Жалобы: см. «синдром скопления жидкости в плевральной полости».

Физическое исследование:

Наружное исследование: типичных признаков нет.

Осмотр грудной клетки: см. «синдром скопления жидкости в плевральной полости».

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание усилено (уплотнение легочной ткани).

Перкуссия легких: притупленно-тимпанический звук.

Аускультация:

- патологическое бронхиальное дыхание;

- крепитация;

- бронхофония усилена.

11.2. Параклинические данные

1. ФВД: см. «синдром скопления жидкости в полости плевры».

2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: уплотнение легочной ткани выше уровня жидкости.

12. Синдром недостаточности функции внешнего дыхания

Возникает при нарушении основной функции дыхания – газообмена. Основными причинами возникновения синдрома у больных являются:

1. альвеолярная гиповентиляция (поражение легких):

- нарушение бронхиальной проходимости;

- увеличение «мертвого пространства» (полости, бронхоэктазы);

- циркуляторные расстройства (тромбоэмболия легочной артерии);

- неравномерное распределение воздуха в легких (пневмонии, ателектаз);

- нарушение диффузии газов через альвеолярно-клеточную мембрану;

2. гиповентиляция без первичной легочной патологии:

- поражение дыхательного центра;

- деформация и повреждения грудной клетки;

- нервно-мышечные заболевания с нарушением функции дыхательных мышц, гипотиреоз, ожирение и др.

12.1. Классификация дыхательной недостаточности (ДН)

(А.Г. Дембо, 1962)

По этиологии:

1. Первичная (поражение аппарата внешнего дыхания).

2. Вторичная (поражение органов кровообращения, системы крови, тканевого дыхания).

По темпам формирования клинико-патофизиологических проявлений:

1. Острая.

2. Хроническая.

По изменению газового состава крови:

1. Латентная.

2. Парциальная.

3. Глобальная.

12.2. Клиническая картина

Характер и выраженность клинических проявлений зависят от объема поражения.

Жалобы:

- одышка преимущественно инспираторная (уменьшение дыхательной поверхности легких, снижение эластичности легких);

- одышка преимущественно экспираторная (бронхиальная обструкция);

- одышка смешанная.

Физическое исследование:

Наружное исследование:

- одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная);

- диффузный (центральный, теплый) цианоз;

- положительная проба Хегглина.

Данные осмотра и пальпации грудной клетки, перкуссии и аускультации легких характерны для заболеваний, приведших к дыхательной недостаточности.

Важнейший клинический признак рестриктивной дыхательной недостаточности - инспираторная или смешанная одышка с преимущественным инспираторным компонентом, обструктивной – экспираторная одышка и наличие сухих хрипов.

12.3. Параклинические данные

1. ФВД: выделяют 3 типа нарушений:

Рестриктивный (вследствие снижения участия легких в акте дыхания). Признаки:

1. уменьшение жизненной емкости легких;

2. максимальной вентиляции легких.

Наблюдается при:

- пневмосклерозе;

- гидро- и пневмотораксе;

- множественных легочных инфильтратах;

- фиброзирующем альвеолите;

- опухолях;

- выраженном ожирении;

- поражении грудной летки.

Обструктивный (вследствие нарушения бронхиальной проходимости). Признаки:

1. выраженное снижение:

- объема форсированного выдоха за первую секунду;

- максимальной вентиляции легких;

- форсированной жизненной емкости легких;

2. снижение:

- индекса Тиффно менее 60% (отношение ОФВ₁/ ФЖЕЛ);

- показателей пневмотахометрии (максимальные скорости вдоха и выдоха);

- пикфлуометрии (пиковая скорость выдоха);

3. незначительное снижение ЖЕЛ.

О степени ДН судят по выраженности одышки, цианоза, тахикардии, толерантности к физической нагрузке. Различают 3 степени хронической ДН:

- I степень (скрытая, латентная, компенсированная) – появление одышки при умеренной или значительной физической нагрузке;

- II степень (выраженная, субкомпенсированная) – появление одышки при обыденной физической нагрузке, при функциональном исследовании в покое выявляются отклонения от должных величин;

- III степень (декомпенсированная, легочно-сердечная декомпенсация) – появление одышки в покое и диффузного теплого цианоза.

12.4. Респираторный дистресс-синдром взрослых

Остро возникающая тяжелая дыхательная недостаточность с выраженной гипоксемией, обусловленной отеком легочного интерстиция и альвеол не кардиогенного происхождения. В основе лежит быстрое накопление жидкости в легочной ткани. Развитие синдрома связывают с сепсисом (обусловленным грамм-отрицательными бактериями), множественной травмой, жировой эмболией, аспирацией желудочного содержимого, утоплением, острым панкреатитом, уремией, действием наркотиков, атипичной пневмонией.

Характерно очень быстрое развитие острой дыхательной недостаточности, проявляющейся нарастающей одышкой, участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, отеком легких с появлением большого количества разнокалиберных влажных хрипов, тотальной сердечной недостаточностью. Летальность около 100%.

8. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов клиническому обследованию больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и диагностике этих заболеваний.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. определение понятия «острый бронхит», «хронический бронхит», «эмфизема легких», «бронхиальная астма», «хроническая обструктивная болезнь легких», «бронхоэктатическая болезнь; общие представления об их этиологии и патогенезе этих заболеваний;

2. классификацию острого и хронического бронхита;

3. синдромы, составляющие клиническую картину острого и хронического бронхита;

4. механизм возникновения симптомов при бронхитах;

5. клиническую картину острого бронхита;

6. клиническую картину хронического необструктивного (простого) и обструктивного бронхитов;

7. наиболее информативные параклинические методы исследования при бронхитах;

8. классификацию эмфиземы легких;

9. клиническую картину эмфиземы легких;

10. наиболее информативные параклинические методы исследования при эмфиземе легких;

11. классификацию бронхиальной астмы;

12. синдромы, составляющие клиническую картину бронхиальной астмы;

13. механизм возникновения симптомов при бронхиальной астме;

14. клиническую картину бронхиальной астмы;

15. наиболее информативные параклинические исследования при бронхиальной астме;

16. клиническую картину хронической обструктивной болезни легких;

17. современные принципы лечения бронхитов, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. проводить расспрос и физикальное исследование больных с бронхитами, эмфиземой легких, бронхиальной астмой;

2. выделять основные клинические синдромы при бронхитах, эмфиземе легких, бронхиальной астме.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. обследования пациента с бронхитами и оформления заключения;

2. обследования пациента с бронхиальной астмой и оформления заключения;

3. назначения информативных дополнительных методов исследования при указанных заболеваниях;

4. формулировки диагноза.

1. Острый бронхит (ОБ)

Острый бронхит (bronchitis acuta)– острое диффузное воспаление слизистой оболочки и других слоев бронхов, характеризующееся увеличением объема бронхиальной секреции с кашлем, отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов развитием одышки.

1.1. Этиопатогенез

Этиология:

1. воздействие инфекции (вирусы, микоплазма, бактерии);

2. воздействие физических факторов (переохлаждение, горячий воздух, пыль);

3. воздействие химических агентов (пары кислот, щелочей, токсические вещества).

Факторы риска:

1. курение;

2. алкоголь;

3. сердечно-сосудистые заболевания;

4. высокая влажность;

5. хронические инфекции полости рта, носоглотки.

Патогенез:

1. снижение эффективности фильтрации поступающего воздуха;

2. нарушение мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях;

3. изменение бронхиального секрета;

4. изменение микроциркуляции крови в бронхах.