По пропедевтике внутренних болезней

КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО

К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(часть 1)

Учебное пособие для практических занятий

по пропедевтике внутренних болезней

для студентов медицинских вузов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по пропедевтике внутренних болезней для студентов медицинских вузов

Кемерово, 2003

Составители:

д.м.н., доц., зав. кафедрой Раскина Т.А., к.м.н., доц. Протасова Т.В., к.м.н., доц. Шелихов В.Г., к.м.н., асс. Плотникова Е.Ю., к.м.н., асс. Булаев В.М, асс. Малышенко О.С., асс. Сафиулина Р.З., асс. Лебедева Н.И.

Под редакцией к.м.н., доц. Протасовой Т. В.

Рецензенты:

· Зав. кафедрой терапии ФУВа Сибирского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор Э.И. Белобородова

· Зав. кафедрой внутренних и профессиональных болезней Новосибирской медицинской академии, д.м.н., профессор Л. А. Шпагина

Авторы выражают признательность за труд по ознакомлению и ценные замечания при подготовке данного учебного пособия

к.м.н. Побережной Т.Э.,

к.м.н., доц. Зинчук Л.И.,

к.м.н., доц. Востриковой Е.А.,

к.м.н., доц. Тачковой О.А.,

к.м.н., доц. Рубис И.Р.

ОГЛАВЛЕНИЕ

	1.1.1 Предисловие
	Схема обследования больного. Расспрос больного, диагностическое значение. История болезни
	Наружное исследование
	Семиотика заболеваний системы дыхания. Исследование верхних дыхательных путей. Осмотр и пальпация грудной клетки
	Сравнительная и топографическая перкуссия легких
	Аускультация легких
	Лабораторные и функциональные методы исследования в пульмонологии
	Основные клинические синдромы в пульмонологии
	Хронические обструктивные болезни легких
	Пневмонии. Абсцесс легкого
	Плевриты. Рак легких
	Семиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Исследование периферических сосудов. Измерение АД
	Осмотр, пальпация, перкуссия области сердца
	Аускультация сердца
	Электрокардиография. Нормальная ЭКГ. Признаки гипертрофии отделов сердца
	Электрокардиография. Нарушения ритма и проводимости
	Электрокардиограмма при ИБС
	Основные синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
	Гипертоническая болезнь. Симптоматические артериальные гипертензии
	Атеросклероз. ИБС. Стенокардия. Инфаркт миокарда
	Расспрос и осмотр больных с пороками сердца

ПРЕДИСЛОВИЕ

Qui bene diagnoscit, bene curat.

(Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит)

Пропедевтика внутренних болезней – это основы клинической диагностики внутренних болезней, первый предмет, вводящий студента в клинику. Термин «пропедевтика» происходит от греч. propaideyō (обучаю предварительно). Целью дисциплины является формирование основы знаний по диагностике внутренних болезней. В рамках этой цели решаются следующие задачи:

1. овладение основными физическими методами исследования больного;

2. изучение основных симптомов и синдромов, встречающихся в клинике внутренних болезней;

3. изучение наиболее часто встречающихся болезней внутренних органов (классическое течение).

Распознать болезнь можно только по ее признакам (симптомам). Умение выделить, проанализировать и правильно оценить симптом дает врачу возможность распознать синдром или симптомокомплекс, целенаправленно продвигаясь к нозологическому диагнозу. Нередко в практической деятельности приходится длительное время основываться на синдромологическом диагнозе, который служит обоснованием выборатактики ведения больного. Поэтому молодому врачу важно выработать принципы клинического мышления.

В предлагаемом учебном пособии излагаются основные сведения о семиотике, этиопатогенезе и диагностике заболеваний, представлены основные современные классификации заболеваний внутренних органов. Основной задачей предлагаемого учебного пособия является конспективное изложение теоретического материала с синдромным подходом к диагностике заболеваний.

К каждой теме даны тестовые задания, позволяющие контролировать усвоение основных теоретических сведений.

Предлагаемое пособие не подменяет современных руководств по внутренним болезням и не может заменить глубокое и систематическое изучение учебников по курсу пропедевтики внутренних болезней, а является дополнительным материалом, помогающим будущим врачам на начальном этапе клинической подготовки овладеть клиническим мышлением.

Авторы будут благодарны всем студентам и преподавателям за все замечания, направленные на улучшение содержания и формы данного учебного пособия.

1. Схема обследования больного. Расспрос больного, диагностическое значение. История болезни.

Цель занятия: познакомиться со схемой обследования больного и написания академической истории болезни, значением истории болезни как научно-медицинского, медицинского и юридического документа, овладеть методикой расспроса больного.

Студент должен знать:

1. схему обследования больного;

2. последовательность проведения субъективного исследования больного;

3. последовательность заполнения паспортной части, диагностическое значение общих сведений о больном;

4. правила сбора жалоб, их значение и детализацию;

5. последовательность описания истории настоящего заболевания, значение;

6. последовательность описания истории жизни больного, значение;

7. значение истории болезни как научно-медицинского и юридического документа.

Студент должен уметь:

1. заполнить паспортную часть истории болезни;

2. правильно собрать жалобы;

3. последовательно собрать историю заболевания;

4. последовательно собрать историю жизни больного.

Студент должен овладеть практическими навыками:

1. расспроса больного;

2. записи данных расспроса в историю болезни.

1. Вопросы терминологии

Трудности овладения расспросом начинаются с разночтения некоторых терминов. Поэтому методические рекомендации целесообразно начать с определения основных понятий.

Расспрос – метод клинического обследования путем вербального контакта между врачом и пациентом, а также с лицами, которые могут располагать информацией, имеющей практическое значение для диагностики.

Жалобы – сведения, сообщаемые больным о неприятных или необычных ощущениях, отмечаемых им в момент общения с врачом или ставших поводом для его обращения за медицинской помощью

История настоящего заболевания (анамнез болезни, anamnesis morbi) – сведения о развитии заболевания от момента появления первых симптомов до момента обследования.

История жизни (анамнез жизни, anamnesis vitae) – сведения о жизни больного от рождения до настоящего момента, имеющие значение для диагностики, лечения пациента и определения прогноза. Историю жизни называют «медицинской биографией пациента».

2. Цели расспроса

Успех любой деятельности невозможен без ясного понимания ее цели. Как и любой метод обследования, расспрос имеет своей целью получение следующей информации:

- данных, необходимых для диагностики;

- сведений, без которых невозможна адекватная терапия (например, сведения о пищевой и медикаментозной аллергии, диагностированных ранее хронических заболеваниях);

- информации, обеспечивающая адекватность поведения врача в конкретной ситуации (например, уточнить мотивы обращения за медицинской помощью).

Деятельность врача во время осмотра, помимо сбора информации, имеет и другие аспекты:

- психотерапия;

- повышение делового авторитета врача;

- эффективная конкуренция и реклама возможностей врача.

3. Структура расспроса

Расспрос складывается из следующих разделов:

1. общие сведения о больном;

2. жалобы;

3. история настоящего заболевания;

4. история жизни.

3.1. Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Пол.

3. Дата рождения.

4. Национальность (если есть необходимость).

5. Образование.

6. Социальное положение.

7. Профессия.

8. Место работы.

9. Занимаемая должность.

10. Семейное положение.

11. Домашний адрес.

12. Дата обращения за медицинской помощью (госпитализации).

13. Порядок обращения за медицинской помощью (госпитализацией): плановая или экстренная.

14. Кем направлен больной.

15. Сведения о медицинском страховании.

3.2. Жалобы

Этот раздел расспроса – неотъемлемая часть диагностического процесса. Выявление характерных жалоб – узловой момент распознавания ряда заболеваний. Например, выявление стенокардии имеет решающее значение для диагноза ИБС, а информация о характерном для дуоденальной язвы абдоминальном болевом синдроме определяет ход последующего диагностического поиска.

Диагностическая ценность жалоб зависит от степени их детализации.

Жалобы складываются из:

- субъективных проявлений болезни, которые беспокоят больного на момент курации;

- проявлений болезни, которые на момент обследования отсутствуют, но «периодически возникают в течение дня, недели или месяца»;

- симптомов болезни, возникающих «в ответ на некоторые специфические внешние факторы».

Сбор жалоб рационально разделить на несколько этапов.

1. Изложение пациентом жалоб.

2. Детализация излагаемых жалоб.

3. Предварительная оценка детализированных жалоб (выделение основных и дополнительных жалоб, главных и второстепенных): предположительное заключение о пораженной системе, составление перечня синдромов, при которых возможны излагаемые жалобы.

4. Опрос пациента о жалобах, которые возможны при заболеваниях системы (или систем), поражение которой (которых) предполагается при включенных в перечень синдромах, и их детализация.

5. Опрос о возможных при поражениях других органов и систем жалобах и их детализация;

6. Оценка выявленных на всех этапах расспроса жалоб, заключение о том, поражение каких органов и систем вероятно и уточнение перечня синдромов, при которых возможно наличие выявленных жалоб и вывод о необходимости дополнительного уточнения жалоб или их детализации.

7. Дополнительное уточнение и детализация жалоб.

8. Резюме по жалобам:

- есть ли основание предположить наличие неотложных состояний, при которых время для оказания неотложной помощи жестко лимитировано;

- при поражении каких органов и систем возможны выявленные жалобы;

- поражение каких органов и систем, наличие каких синдромов наиболее вероятно;

- перечень синдромов, проявлением которых могут быть выявленные жалобы.

3.3. История настоящего заболевания

Этот раздел расспроса позволяет получить сведения, необходимые для предположительной оценки характера патологического процесса, и выявить связь заболевания с вероятными этиологическими факторами.

Последовательность выяснения истории настоящего заболевания зависит от представлений пациента о характере заболевания.

Если пациент достаточно конкретно определяет момент начала заболевания, то последовательность выяснения истории настоящего заболевания следующая:

1. уточнить при необходимости время начала заболевания;

2. выяснить, какие симптомы отмечались в начале заболевания (первые-вторые сутки);

3. изложить перечень проведенных диагностических мероприятий и их результаты;

4. проанализировать последовательность и эффективность лечебных мероприятий, динамику симптомов от их появления до момента расспроса;

5. вынести предположение о характере и локализации патологического процесса;

6. активно расспросить о наличии аналогичных жалоб в прошлом и возможных клинических проявлениях хронических заболеваний, наличие которых может объяснить выявленную у больного патологию.

Если пациент сообщает о том, что у него ранее диагностировано хроническое заболевание, при обострениях которого имели место аналогичные отмеченным в настоящее время симптомы, то выяснение анамнеза настоящего заболевания целесообразно проводить в следующей последовательности:

– уточнить время появления признаков заболевания, их динамику;

– выяснить проводимые диагностические манипуляции, результаты параклинических методов обследования;

– собрать сведения о проводимом ранее лечении (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном), его эффективностью, переносимостью препаратов;

– имеются ли признаки нарушения функции пораженного органа (системы), инвалидности по данному заболеванию, направлялся ли больной по этому поводу на освидетельствование, имеет ли группу инвалидности;

– проследить динамику клинических симптомов заболевания и данных лабораторных и инструментальных методов в течение последнего года, особенно подробно в последние месяцы;

– уточнить характер и время проведения лечебных мероприятий в течение последнего года и последнего месяца.

Если пациент затрудняется назвать время начала заболевания, то уточняют:

1. длительность существования выявленных симптомов;

2. их динамику в связи с изменением условий труда и жизни больного;

3. проведенные ранее диагностические мероприятия и их результаты;

4. эффективность проведенных ранее лечебных мероприятий.

3.4. История жизни

История жизни складывается из следующих разделов:

1. Сведения общего характера – выясняют:

- место рождения и проживания;

- психомоторное развитие в детском возрасте;

- образование;

- условия воспитания (в семье родителей, у родственников, опекунов, приемных родителей, в детском учреждении);

- условия жизни больного в прошлом и в настоящее время (жилищно-бытовые, особенности питания, уровень физической активности);

- длительность проживания в определенной местности;

- материально-бытовые условия в течение жизни;

- семейное положение.

2. Сведения о перенесенных ранее заболеваниях. Необходимо:

- выявить перенесенные заболевания в детском возрасте, во взрослом состоянии, их симптомы, течение;

- уточнить условия диагностики (диагноз установлен после клинического обследования, после проведения лабораторных и инструментальных методов обследования, консультации специалистов, хирургического вмешательства);

- при наличии хронического заболевания ознакомиться с его течением (особенно за последний год до обращения к врачу, проведенным ранее лечением (амбулаторным, стационарным, санаторно-курортным), его эффективностью. Выяснить частоту и общую продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев. Проводилась ли экспертиза для определения стойкой утраты трудоспособности, ее результаты. Если ранее была установлена стойкая утрата трудоспособности, то уточнить дату очередного переосвидетельствования);

- иметь сведения о лекарственных препаратах, назначенных врачом или принимаемых самостоятельно по поводу сопутствующих заболеваний, регулярности и частоте их приема;

- у каждого больного выяснять, болел ли он туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями.

3. Сведения об операциях и травмах. Необходимо узнать:

- названия перенесенных операций и даты их проведения;

- порядок выполнения операций (плановая, экстренная, срочная);

- показания для выполнения операции;

- характер анестезии;

- осложнения операции и анестезии;

- данные операционной диагностики, в том числе результаты морфологического исследования.

4. Гемотрансфузионный анамнез – сведения о переливаниях компонентов крови (проводилось ли переливание крови и кровезаменителей и реакция на эти манипуляции):

- дата,

- показания,

- состояние пациента в момент проведения трансфузии (нарушение сознания, наркоз),

- осложнения (симптомы, проведенные лечебные мероприятия).

5. Наследственность – выяснить заболевания кровных родственников.

Нужно расспросить больного о продолжительности жизни кровных родственников, (существенное значение имеет заболевание или смерть одного из родственников в молодом возрасте). Необходимо обратить внимание на наличие у близких:

- артериальной гипертензии;

- сахарного диабета;

- язвенной болезни;

- алкоголизма, туберкулеза;

- психических расстройств;

- злокачественных опухолей и других заболеваний.

6. Эпидемиологический анамнез – собрать сведения, имеющие значение для определения вероятности развития инфекционных заболеваний (контакт с больными инфекционными заболеваниями и лицами, у которых отмечены вероятные симптомы заразных болезней, соблюдение правил личной гигиены). Другие факторы, повышающие риск развития инфекционных заболеваний (например, посещение предприятий общественного питания).

7. Профессионально-трудовой анамнез – необходимо:

- собрать сведения о периоде учебы, характере последующей работы пациента;

- выяснить условия труда пациента (расспросить о фактической продолжительности рабочего дня, температурном режиме в рабочем помещении, контакте с промышленными пеллютантами, наличии шума, вибрации, лучевой нагрузки и других промышленных вредностях);

- получить информацию о соблюдении норм промышленной гигиены на предприятии (уточнить наличие мер коллективной и индивидуальной защиты, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров, их результаты);

- у мужчин необходимо собрать сведения о службе в армии (где служил, когда, род войск, как переносил службу); если больной не служил, уточнить причины.

8. Вредные привычки и пристрастия – уточнить особенности образа жизни больного, наличие вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков, гиподинамии.

В настоящее время рассчитывают индекс курящего человека (количество выкуренных сигарет в день умножают на число месяцев в году), если индекс превышает 160, то курение представляет риск в отношении развития многих заболеваний, если более 200 – больного следует относить к категории «злостных курильщиков». Подсчитывают также общее количество пачек/лет (количество выкуриваемых сигарет в день умножают на число лет и делят на 20). Если данное значение превышает 25, то больной может быть отнесен к категории «злостный курильщик».

Чтобы определить уровень потребления алкоголя, подсчитывают среднее количество употребляемого алкоголя в неделю в «дринках» (1 дринк – 12,5 г чистого алкоголя):

- низкий уровень – менее 1 дринка в неделю;

- средний уровень – 1-5 дринков в неделю;

- высокий уровень – 6 и более дринков в неделю.

Для выявления злоупотребления алкоголем можно воспользоваться вопросником CAGE:

1. Возникало ли у Вас ощущение того, что следует сократить употребление спиртных напитков?

2. Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?

3. Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?

4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?

Положительный ответ на 3 – 4 вопроса позволяет с высокой степенью вероятности заподозрить алкогольную зависимость.

Расспрос больного об употреблении наркотиков должен проводиться в доверительной форме, недопустимо какое-либо давление на больного, необходимо для этого выбрать соответствующие условия (отсутствие посторонних, предрасположенность больного, искреннее желание помочь больному).

К вредным привычкам, имеющим значение в развитии многих заболеваний, относится также злоупотребление чаем и кофе.

9. Диетический анамнез. Необходимо выяснить:

- режим питания и его характер, соблюдение диеты (вегетарианство, смешанное питание, употребление преимущественно молочных или мясных продуктов);

- особенности питания, имеющие характер факторов риска (употребление больших количеств водорастворимых углеводов, тугоплавких жиров, значительных количеств поваренной соли, злоупотребление крепким кофе).

10. Семейно-половой анамнез необходимо собирать с особой деликатностью (опрос проводится только при наличии необходимых условий, после согласования с преподавателем). Выясняется:

- время начала и окончания менархе у женщин;

- особенности менструального цикла у женщин;

- возраст начала половой жизни;

- соблюдение гигиены половой жизни;

- сведения о перенесенных ранее заболеваниях, передающихся половым путем;

- течение беременностей и родов;

- количество абортов;

- вес детей при рождении;

- мертворождение;

- способы контрацепции;

- возможные половые дисфункции у мужчин.

11. Аллергологический анамнез. Важно выяснить наличие аллергических реакциях любой этиологии и подробно уточнить их симптомы и связь с конкретными продуктами питания, лекарственными препаратами и другими аллергенами.

Целесообразно собирать историю жизни именно в рекомендованной последовательности, так как каждый раздел истории жизни позволяет получить информацию, необходимую для полного и наиболее быстрого осуществления последующих этапов сбора anamnesis vitae.

При сборе анамнеза необходимо создавать атмосферу доверия, уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических и лечебных мероприятий. Больной должен видеть в студенте сочувствие и желание помочь ему в выздоровлении.