Наружное исследование

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику наружного исследования; интерпретировать симптомы, выявляемые при наружном исследовании.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. критерии тяжести состояния;

2. виды нарушения сознания, их критерии и диагностическое значение;

3. общий осмотр: диагностическое значение соответствия общего вида и паспортного возраста больного, осанки, походки, лица, глаз, носа, ушных раковин;

4. вынужденное положение: виды, их диагностическое значение;

5. понятия «телосложение», «конституция», их виды;

6. определение соотношения роста и веса (ИМТ), его диагностическое значение;

7. кожные покровы и видимые слизистые: объем исследования, диагностическое значение;

8. подкожная клетчатка: объем исследования, диагностическое значение;

9. лимфоузлы: объем исследования, диагностическое значение;

10. опорно-двигательный аппарат: объем исследования, диагностическое значение;

11. виды лихорадок, их диагностическое значение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. пользоваться схемой исследования больного;

2. собирать анамнез;

3. правильно выполнять наружное исследование больного;

4. выявлять патологические признаки при наружном исследовании;

5. интерпретировать симптомы, выявляемые при наружном исследовании.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. расспроса больного и оформления фрагмента истории болезни;

2. наружного исследования и оформления заключения.

1. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1. Общий осмотр

Представление об общем состоянии больного (удовлетворительном, средней степени тяжести, тяжелом) складывается у врача на протяжении всего обследования больного, хотя во многих случаях такая оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента.

Внешний вид у здорового человека обычно соответствует паспортному возрасту. Больные могут выглядеть:

- старше своего возраста (страдающие длительными истощающими заболеваниями или перенесшие нервно-психические потрясения);

- моложе своего возраста (инфантилизм).

Сознание может быть:

1) ясное;

2) нарушенное:

1. угнетенное: ступор, сопор, кома;

2. возбужденное (ирритативные нарушения): галлюцинации, бред.

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

3. Активное положение: пациент может произвольно менять положение своего тела.

4. Пассивное положение: пациент не может произвольно изменить положение своего тела.

5. Вынужденное положение пациент занимает для уменьшения тягостных ощущений.

Типичные вынужденные положения:

1) ортопноэ у легочного больного;

2) ортопноэ у кардиологического больного;

3) лежа на больном боку (сухой плеврит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого);

4) лежа на здоровом боку (перелом ребер);

5) лежа на спине (сильные боли в животе: острый аппендицит, прободная язва желудка или ДПК);

6) лежа на животе (опухоль поджелудочной железы, острый панкреатит, язва задней стенки желудка);

7) коленно-локтевое положение (опухоль поджелудочной железы, острый панкреатит, язва задней стенки желудка, экссудативный перикардит);

8) сидя с наклоном вперед (экссудативный перикардит);

9) стоя – прекращение физической нагрузки (приступ стенокардии, перемежающаяся хромота);

10) лежа с согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой на стороне поражения (паранефрит);

11) опистотонус: положение лежа на спине с опорой на затылок, таз и пятки (столбняк);

12) лежа на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу согнутыми ногами (менингит).

Осанка:

1. правильная;

2. неправильная (сутулая, плоская, сколиотическая, кифосколиотическая).

Походка:

1. прямая, ровная (в норме);

2. хромота (поражение суставов, мышц, нервных стволов нижних конечностей);

3. перемежающаяся хромота:

4. атактическая: больной высоко поднимает колени и «припечатывает» стопы к полу (полиневрит, спинная сухотка);

5. спастическая: напряженные, медленные, ограниченные движения ног (инсульты, детский церебральный паралич);

6. паретическая: больной волочит, подтягивает пораженную ногу (инсульты, периферические невриты);

7. гемиплегическая: «нога косит, рука просит» (инсульты);

8. мозжечковая: шаткость при ходьбе, чаще в одну сторону (поражение мозжечка, вестибулярного аппарата);

9. «танцующая», «походка балерины»: больные передвигаются с трудом на носках с согнутыми конечностями (внутримышечные кровоизлияния, например, при цинге);

10. «с растопыренными ногами»: медленная щадящая осторожная (орхит);

11. «утиная» (поражения тазобедренных суставов, атрофия мышц тазового пояса).

Особенности головы, шеи:

1. гидроцефалия;

2. микроцефалия;

3. «башенный» череп;

4. рахитический череп;

5. кривошея;

6. непроизвольный тремор головы (паркинсонизм);

7. качание головы синхронно пульсу (симптом Мюссе) при недостаточности аортального клапана;

8. видимое увеличение щитовидной железы или лимфатических узлов.

Выражение лица:

- спокойное, бодрое (при хорошем самочувствии);

- безразличное (длительные истощающие заболевания, злокачественные опухоли);

- страдальческое (наличие боли);

- лихорадочное лицо (facies fenrilis) (пневмония, брюшной тиф, сыпной тиф, возвратный тиф, сепсис);

- утомленное, «помятое» (неврастения);

- одутловатое лицо (поражение почек, местный венозный или лимфатический застой; «воротник Стокса»);

- лицо Корвизара (тяжелая сердечная недостаточность);

- лицо Гиппократа (агонирующие больные с «острым животом»);

- facies mitralis (митральные пороки сердца);

- акромегалическое лицо;

- лицо «восковой куклы» (В₁₂- дефицитная анемия);

- микседематозное лицо (гипотиреоз);

- facies basedovica (гипертиреоз);

- лунообразное лицо с явлениями гирсутизма (болезнь и синдром Иценко-Кушинга);

- евнухоидное лицо: отсутствие усов и бороды, наличие мелких морщин;

- «львиное лицо» (проказа);

- «маска Паркинсона» (энцефалит);

- risus sardonicus, сардоническая улыбка (столбняк);

- асимметричное (перекошенное) лицо (неврит лицевого нерва или инсульт);

- маскообразное лицо с «кисетным ртом» (системная склеродермия);

- лицо при дерматомиозите: периорбитальный отек вначале бледный, затем кирпично-бурый (симптом «очков»);

- «волчаночная бабочка» на лице (СКВ).

Глаза:

1. Ширина глазной щели:

1) увеличена (двустороннее пучеглазие при тиреотоксикозе, одностороннее – при опухолях орбиты и глазного яблока);

2) уменьшена (с двух сторон - поражение мышц век, западение глаз при обезвоживании, с одной стороны – парез шейной части симпатического нерва).

2. Зрачки:

3) расширение (неврастения, глистная инвазия, агония, отравление атропином);

4) сужение (двустороннее - уремия, опухоли и кровоизлияния внутри черепа, отравление морфием и никотином; одностороннее – у ювелиров, часовщиков)

5) анизокория (не имеет диагностического значения или бывает при поражении ЦНС);

6) реакция зрачков на свет (отсутствует или слабо выражена при отравлении морфием, атропином, заболеваниях зрительного нерва, комах);

7) пульсация зрачков (аортальная недостаточность, дыхание Чейн-Стокса)

8) аккомодация и нистагм.

3. Веки:

- отечность (заболевания почек, венозный и лимфатический застой);

- птоз односторонний (инсульт, опухоль мозга);

- гиперпигментация (тиреотоксикоз, аддисонова болезнь);

- ксантомы (атеросклероз).

4. Конъюнктивы (гиперемия).

5. Наличие катаракты, косоглазия.

6. Окраска склер (гиперемированы, желтушные, «старческая дуга» - arcus senilis).

Нос:

1) увеличенный (акромегалия, микседема);

2) заостренный (обезвоживание, истощение, системная склеродермия);

3) седловидный (перелом, сифилис);

4) ринофима.

Ушные раковины:

- изменения цвета (цианоз, багрово-красный);

- тофусы (подагра).

Телосложение:

- правильное (пропорциональное, симметричное),

- неправильное (непропорциональное, несимметричное).

Конституциональный тип (нормостеник, астеник, гиперстеник).

Рост и вес. Индекс массы тела: ИМТ = вес (кг): рост² (м).

Температура тела. В зависимости от степени ее повышения различают лихорадку (febris):

- субфебрильную (37 – 37,9 ° С);

- умеренную (38 – 38,9 ° С);

- высокую (39 – 39,9 ° С);

- чрезмерно высокую (40 – 40,9 ° С);

- гиперпиретическая (выше 41 ° С).

В зависимости от суточных колебаний температуры выделяют типы лихорадки:

1) постоянная (f. continua) – крупозная пневмония;

2) послабляющая (f. remittens) – туберкулез, очаговая пневмония, гнойные заболевания;

3) перемежающаяся (f. intermittens) – малярия;

4) гектическая, или истощающая (f. hectica)– сепсис, тяжелый туберкулез легких;

5) обратная (f. inversus) – сепсис, туберкулез, бруцеллез;

6) неправильная (f. irregularis) – сепсис, туберкулез, ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит).

По температурной кривой различают формы лихорадки:

1) возвратная (f. recurrens) – возвратный тиф, малярия;

2) волнообразная (f. undulans) – бруцеллез, лимфогранулематоз.

В зависимости от продолжительности лихорадка бывает:

1) эфемерная (1 – 2 дня) – легкие инфекции, перегревание на солнце;

2) острая (длится до 15 дней) – пневмония, инфекции, нагноительные процессы;

3) подострая (до 45 дней) – туберкулез, сепсис;

4) хроническая (длится более 45 дней) – паранеопластическая, малярия, тропические инфекции, коллагенозы, ВИЧ-инфекция.

1.2. Исследование кожи и видимых слизистых

Цвет:

- бледный (спазм сосудов, острая кровопотеря, анемия, коллапс);

- желтушный (гемолитическая анемия, поражение печени и желчевыводящих путей);

- цианоз (легочная и сердечная недостаточность);

- красный (лихорадка, гипертонический криз, эритремия);

- бронзовый (болезнь Аддисона);

- коричневый (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона);

- землистый (онкологические заболевания);

- зеленоватый (хлороз);

- «кофе с молоком» (инфекционный эндокардит);

- пепельный (малярия).

Тургор:

1) сохранен;

2) снижен (истощение, обезвоживание, пожилой возраст).

Влажность:

1) повышена (лихорадка, вегетативный дисбаланс, туберкулез, гипертиреоз, гнойные процессы, малярия);

2) понижена (обезвоживание, гиповитаминоз, гипотиреоз).

Высыпания:

1) эритема (erythema) -рожа, скарлатина, солнечные ожоги, аллергические реакции:

- узловатая эритема (туберкулез, острая ревматическая лихорадка, аллергия);

- кольцевидная эритема (заболевания соединительной ткани);

2) пятно (macula):

а) воспалительное:

- розеола – округлый участок кожи размером не более горошины розовато-красного цвета, не возвышающийся над уровнем кожи (тифы, паратифы, сифилис);

- собственно пятно (ограниченное небольшое покраснение);

б) невоспалительное (невусы, телеангиоэктазии, геморрагические явления);

3) узелок (papula) - дерматиты, корь, красный плоский лишай, вторичный сифилис;

4) узел (nodus) – невоспалительный (липома, фиброма кожи, ретикулосаркома);

5) волдырь (urtica) – аллергическая сыпь (крапивница);

6) пузырек (vesicula) - герпес;

7) пузырь (bulla) – ожоги II – III степени;

8) гнойничок (pustula) – фолликулиты;

9) фурункул (furunculus);

10) карбункул (carbunculus);

11) гидраденит (hidradenitis);

12) эрозия (erosio);

13) ссадина (excoriacio);

14) язва (ulkus) – пролежни, трофические нарушения при поражении артерий и вен нижних конечностей.

Ногти:

- изменения цвета:

а) цианоз – дыхательная или сердечная недостаточность,

б) бледность – анемия,

в) пигментация – нарушения питания,

г) желтый цвет – нарушения лимфообращения,

д) зеленый, черный, бурый цвет – онихомикоз;

- симптом часовых стекол – хронические нагноительные заболевания, хроническая дыхательная недостаточность, билиарный цирроз печени;

- койлонихии – дефицит железа;

- онихгрифоз (когтевидный ноготь) – конституциональная особенность, поражения нервной системы, нарушения периферического кровообращения, hallus valgus;

- симптом «наперстка» – псориаз;

- точечные геморрагии под ногтевым ложем – васкулиты;

- ломкость, расслоение – недостаток витаминов и микроэлементов;

- исчерченность:

а) белые поперечные полосы – острая или хроническая почечная недостаточность,

б) пигментированные продольные полосы – первичная надпочечниковая недостаточность;

- бороздчатость:

а) продольная – возрастные изменения;

б) поперечная (бороздки Бо) – воспалительные процессы, повреждение ногтевого ложа при тяжелых заболеваниях, свяанных с нарушениями обмена веществ (заболеания печени, кишечника, алиментарные расстройства, подагра), отравления таллием, мышьяком;

- утолщение – нарушения кровообращения, обморожение, ожог, перелом фаланги пальца;

- утолщение, изменение цвета и разрушение («крошащиеся») – онихомикоз.

Волосы:

- тип оволосения: по женскому типу у мужчин (феминизация), по мужскому типу у женщин (вирилизм) – при эндокринных заболеваниях, связанных с нарушением соотношения или выработки половых гормонов;

- гипертрихоз (генетически обусловленный, при эндокринных заболеваниях, сопровождающихся гиперандрогенемией);

- гипотрихоз, облысение (генетически обусловленное, при нейроэндокринных нарушениях);

- поседение волос (ранняя седина – может быть обусловлена генетически, возникать после стрессов, часто является признаком раннего атеросклероза);

- выпадение бровей (микозы, микседема);

- гнездная плешивость (микозы);

- отсутствие блеска, ломкость волос (недостаток витаминов и микроэлементов).

1.3. Исследование подкожной клетчатки

Ожирение:

1) первичное (экзогенно-конституциональное);

2) вторичное (нейрорэндокринное).

Истощение:

1) голодание, ведущее к алиментарной дистрофии;

2) нарушение переваривания и всасывания пищи, изменения аппетита (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, панкреатиты, гепатиты и т.д.);

3) длительные интоксикации и хронические инфекции;

4) злокачественные новообразования.

Отеки:

1. Местные – в результате:

- местной аллергической реакции (отек Квинке);

- острой воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки (флегмона);

- регионарного нарушения венозного (флеботромбоз, тромбофлебит) или лимфатического (слоновость) оттока.

2. Распространенные – в результате:

- повышения гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения (правожелудочковая сердечная недостаточность);

- снижения онкотического давления плазмы (нефротический синдром, тяжелые заболевания печени);

- резкого уменьшения фильтрации в почках (почечная недостаточность, уремия);

- нарушения сосудистой проницаемости (васкулиты, гломерулонефриты).

Отеки (местные или распространенные), в основе которых лежат нарушения венозного оттока, как правило, сочетаются с выраженным цианозом кожи. В других случаях цианоз не характерен и чаще всего отмечается бледность кожи.

Пастозность – малая степень отечности.

Анасарка – тотальный отек.

1.4. Исследование лимфоузлов

Имеет большое значение для диагностики заболеваний системы крови, злокачественных новообразований, туберкулеза, инфекционных и воспалительных заболеваний.

Изменения лимфоузлов могут быть:

1) распространенными (системными) – сепсис, некоторые заболевания соединительной ткани, заболевания крови;

2) местными (регионарными) – локальные гнойные процессы, метастазы рака.

Кроме того, выделяют изменения лимфоузлов:

1) воспалительные (лимфаденит);

2) невоспалительные (лимфаденопатия).

1.5. Исследование мышц

Атрофии мышц – у ослабленных больных, при параличе или парезе конечностей, при хронических поражениях суставов.

Гипертрофия мышц – у спортсменов, лиц физического труда.

Миастения – мышечная слабость.

Паралич мышц – утрата мышцами способности произвольно сокращаться.

Парез мышц – неполный паралич, частичное ослабление двигательной способности мышц.

Миалгия – болезненность мышц без других признаков воспаления.

Блефароспазм – судорожное сокращение мышц век.

Тик – непроизвольное сокращение отдельных групп мышц.

Судороги – непроизвольные сокращения мышц:

1) тетанические (тонические) – длительностью от нескольких минут до нескольких часов (менингиты, бешенство, столбняк);

2) клонические – быстро следующие одно за другим судорожные сокращения (эпилепсия).

Уплотнения и болезненность мышц могут быть:

1. локальными:

- миозиты;

- межмышечные гематомы;

- кальцинаты (дерматомиозит, паразитарные поражения);

2. системными (миозиты).

1.6. Исследование костей

При осмотре:

- акромегалия – разрастание дистальных фаланг пальцев, скуловых костей, нижней челюсти;

- рахит – искривление голеней О- или Х- образно, «куриная грудь», рахитические «четки»;

- туберкулез костей – очаги гематогенного остеомиелита в эпифизе кости с образованием свищей;

- хронические нагноительные заболевания, хроническая гипоксия любого генеза, билиарный цирроз печени, наследственность – пальцы в виде «барабанных палочек»;

- плоскостопие.

При пальпации и поколачивании:

- множественная миелома – множественное поражение плоских костей в виде округлых дефектов костной ткани (при пальпации определяются очаги размягчения);

- лейкозы, В₁₂- дефицитная анемия, множественная миелома – болезненность при пальпации и поколачивании костей.

1.7. Исследование суставов

Дефигурация сустава – увеличение в объеме, сглаженность контуров, припухлость, связанные с воспалительным отеком синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, а также с наличием выпота в полость сустава.

Деформация сустава – стойкое изменение формы, связанное с развитием анкилозов, остеофитов, повреждением мышечно-связочного аппарата и подвывихами.

Подвывих – неполное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Вывих – полное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Бурсит – воспаление суставной сумки.

Тендинит, тендовагинит – воспаление сухожилия и сухожильного влагалища.

Анкилоз – полная неподвижность в суставе в результате сращения суставных концов.

Контрактура – ограничение подвижности суставов, связанное с укорочением сухожилий, апоневрозов и мышц.

Признаки воспаления сустава:

– Calor – повышение местной температуры.

– Tumor – припухлость.

– Rubor – краснота.

– Dolor – боль.

– Functia laesae – нарушение функции.

1.8. Исследование позвоночника

При осмотре:

- физиологические изгибы позвоночника (их выраженность изменяется при остеохондрозе, туберкулезном поражении позвоночника, болезни Бехтерева и др.):

а) сглаженность;

б) подчеркнутость;

- сколиоз.

При пальпации и поколачивании:

- болезненность остистых отростков позвонков (остеохондроз, множесвенная миелома и др.);

- болезненность паравертебральных точек (остеохондроз);

- смещение позвонков.

Исследование функции позвоночника:

- ограничение подвижнсти;

- болезненность при движениях.

Симптом нагрузки:

- отрицательный (отсутствие болезненности) – в норме;

- положительный (болезненность в определенном отделе позвоночника) – при остеохондрозе, болезни Бехтерева и др.

3. СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить проведению расспроса, исследования верхних дыхательных путей, осмотра и пальпации грудной клетки и интерпретации выявленных симптомов при заболеваниях системы дыхания.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. основные жалобы при заболеваниях системы дыхания, механизм их возникновения и диагностическое значение;

2. жалобы общего характера при заболеваниях системы дыхания;

3. особенности развития легочного заболевания и истории жизни;

4. данные наружного исследования и их диагностическое значение;

5. диагностическое значение исследования верхних дыхательных путей;

6. физиологические формы грудной клетки и их диагностические критерии;

7. патологические формы грудной клетки, диагностическое значение;

8. порядок выполнения и диагностическое значение осмотра грудной клетки;

9. методику и диагностическое значение проведения пальпации грудной клетки;

10. диагностическое значение изменений голосового дрожания.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

11. собирать и детализировать жалобы больного, характерные для заболеваний системы дыхания;

12. излагать историю заболевания;

13. выявлять факторы риска заболеваний системы дыхания;

14. выявлять симптомы заболеваний системы дыхания при наружном исследовании и делать заключение;

15. проводить исследование верхних дыхательных путей и делать заключение;

16. проводить осмотр, пальпацию верхних дыхательных путей и делать заключение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. расспроса больного с заболеваниями системы дыхания;

2. наружного исследования больного с заболеваниями системы дыхания;

3. осмотра грудной клетки;

4. пальпации грудной клетки;

5. оформления фрагмента истории болезни.

1. РАССПРОС БОЛЬНОГО

1.1. Основные жалобы

1.1.1. Кашель

Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный защитный рефлекторный акт, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел.

Схема кашлевого рефлекса:

Раздражение рефлексогенных зон (слизистая оболочка зева, гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов; плевральные оболочки), афферентная иннервация преимущественно по блуждающему нерву ® глубокий вдох ® закрытие голосовой щели ® напряжение дыхательных мышц и мышц брюшного пресса ® повышение давления в грудной клетке ® резкое открытие голосовой щели ® выброс воздуха (скорость 50 – 120 м/сек).

Реже кашель может возникать при раздражении мозговых оболочек, слухового прохода, пищевода и при заболеваниях сердца вследствие иннервации их волокнами блуждающего нерва.

Разновидности кашля:

- постоянный:

1. хронические бронхиты,

2. хронические ларингиты и трахеиты,

3. бронхогенный рак легкого или метастазы в лимфатические узлы средостения,

4. туберкулез,

5. застой в малом круге кровообращения,

6. прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ);

- периодический:

1. по утрам у курильщиков, при хроническом бронхите (скопление мокроты в ночное время в бронхах или обострение заболевания),

2. по утрам и при укладывании в постель (острый бронхит),

3. в течение дня, но чаще усиливающийся к вечеру (пневмония),

4. ночной (увеличение лимфатических узлов средостения при туберкулезе),

5. приступообразный в течение суток (коклюш, бронхиальная астма, попадание инородного тела в воздухоносные пути),

6. в дренажном положении (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь),

7. при вдыхании холодного воздуха, переохлаждении (бронхоспазм).

При сильном длительном кашле:

- повышается внутригрудное давление,

- затрудняется приток крови в грудную клетку,

- расширяются шейные вены,

- возникает отечность и цианоз лица и шеи,

- могут быть кровоизлияния на лице, конъюнктивах (разрыв мелких вен),

- повышается внутричерепное давление (рвота, кратковременная потеря сознания).

Варианты кашля по громкости:

- громкий, лающий (коклюш, ларингит, сдавление трахеи загрудинным зобом или опухолью),

- беззвучный (разрушение голосовых связок),

- беззвучный и слабый (общая слабость при тяжелых заболеваниях),

- легкое покашливание (если количество секрета в воздухоносных путях незначительно: бронхиты, туберкулез, застой в малом круге кровообращения).

Кашель может быть:

сухой:

- бронхиальная астма (бронхоспазм, набухание слизистой оболочки бронхов, наличие вязкой мокроты);

- пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, полости в легких, центральный рак легкого (вязкая мокрота, отсутствие мокроты);

- опухоли или метастазы опухоли в средостение (сдавление главных бронхов лимфоузлами средостения);

- раздражение мозговых оболочек, наружного слухового прохода, пищевода;

нарастающий сухой кашель характерен для бронхоспазма, опухоли легкого;

влажный (продуктивный):

- свидетельствует о наличии в воздухоносных путях жидкой мокроты;

тембр продуктивного кашля обусловлен дополнительным звуком от перемещения мокроты в дыхательных путях.

1.1.2. Мокрота

Мокрота (sputum). Свойства мокроты:

Количество:

- до 200 мл (возможно при любом легочном заболевании);

- более 200 мл (при наличии полости в легком и бронхоэктазах);

- отхождение мокроты полным ртом (при прорыве абсцесса в бронх).

Консистенция(зависит от количества слизи), например:

- густая, вязкая (бронхиальная астма);

- жидкая (отек легких).

Характер:

1) слизистая (вирусные поражения системы дыхания, начало острой пневмонии или бронхита);

2) серозная (отек легких);

3) гнойная (прорыв абсцесса в бронх, опорожнение бронхоэктазов);

4) слизисто-гнойная (большинство воспалительных процессов в бронхах и легких);

5) серозно-гнойная (гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);

Цвет:

- желто-зеленый (гнойные процессы),

- желто-канареечный (эозинофильные пневмонии),

- черный (у шахтеров, кочегаров),

- ржавая (крупозная пневмония),

- малиновый, желеобразной консистенции (распадающийся рак легкого).

Запах:

- обычно мокрота запаха не имеет,

- зловонный, сладковатый, гнилостный (гангрена легкого, гнилостный бронхит, бронхоэктазы).

Примеси:

- съеденной пищи (трахео-пищеводный свищ),

- кусочков серо-черного цвета (вследствие распада при гангрене легкого).

1.1.3. Кровохаркание

Кровохаркание (haemoptysis) – появление крови до 50 мл/сут в виде прожилок или сгустков при разрушении сосудов или повышенной их проницаемости (бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, ОРВИ, рак легкого, травмы, митральные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, васкулиты, лечение антикоагулянтами).

Кровотечение (haemoptoe) – появление крови в количестве более 50 мл/сут. Более 200 мл/сут – массивное легочное кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства.

Таблица 3.1.

Признаки легочного кровотечения:

Местные	Общие
- сопровождается кашлем - алый цвет крови - кровь пенистая - щелочная реакция крови	- холодная бледная кожа - снижение АД - тахикардия

1.1.4. Боли

Боли (dolor) возникают в результате раздражении болевых рецепторов, находящихся:

- в плевральных оболочках,

- в слизистой оболочке трахеи.

Плевральные боли: колющие, усиливаются при вдохе, глубоком дыхании, кашле, в положении на здоровом боку, при наклоне в здоровую сторону. Бывают при:

- заболеваниях легких с вовлечением в патологический процесс плевры (крупозная пневмония, инфаркт-пневмония, туберкулез, рак легкого);

- сухом плеврите (в течение всего заболевания);

- экссудативном плеврите (в начале патологического процесса).

При диафрагмальном плеврите боли могут иррадиировать в живот.

При злокачественных опухолях плевры боли упорные, непрекращающиеся, мучительные, в ограниченном месте грудной клетки.

Для спонтанного пневмоторакса характерно внезапное появление интенсивной режущей боли на ограниченном участке грудной клетки.

При воспалении трахеи больные ощущают першение, заложенность, тяжесть за верхней частью грудины, усиливающиеся при кашле.

1.1.5. Одышка

Одышка (dispnoe) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания. Сопровождается часто ощущением нехватки воздуха, чувством стеснения в груди, затруднением вдоха или выдоха.

Больные могут предъявлять жалобы на одышку при заболеваниях системы дыхания, сердечно-сосудистой системы, ожирении, выраженной анемии, интоксикации, поражении головного мозга.

При заболеваниях системы дыхания может быть одышка:

– на вдохе (инспираторная) – связана с наличием препятствия в верхних дыхательных путях (инородное тело, опухоль);

– на выдохе (экспираторная) – связана с сужением просвета мелких бронхов и бронхиол (бронхиальная астма, бронхит);

– смешанная - связана с уменьшением дыхательной поверхности (пневмония, абсцесс, ателектаз легкого).

При резком сужении трахеи и крупного бронха затрудняется не только вдох, но и выдох (стридорозное дыхание).

В зависимости от выраженности поражения одышка может появляться при физической нагрузке или быть постоянной.

Приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыхания (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени, называется удушьем (больные предъявляют жалобы на затруднение и вдоха, и выдоха).

1.2. Жалобы общего характера:

Снижение аппетита, головные боли, слабость, повышение температуры (вследствие интоксикации и гипоксии).

Похудание (туберкулез и рак легкого).

Боли в правом подреберье и отечность ног (хронические заболевания дыхательной системы, приводящие к развитию правожелудочковой недостаточности).

1.3. Особенности анамнеза

История заболевания. Начало развития легочного заболевания может быть:

1. постепенным (плеврит, туберкулез, опухоли);

2. внезапным (крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс).

При крупозной (пневмококковой) пневмонии озноб, лихорадка, недомогание, герпес появляются одновременно с основными признаками заболевания, а при вирусной – за несколько дней до начала пневмонии.

История жизни. Выявляют факторы риска:

- курение;

- работа с неорганической пылью (пневмокониозы);

- алкоголизм;

- непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, запахов;

- постоянный контакт с органическими продуктами (прелое сено, сырое зерно и т.п.) может привести к экзогенному аллергическому альвеолиту («легкое фермера», «птицевода»).

2. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

2.1. Наружное исследование

Общее состояние зависит от выраженности симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.

Положение больного может быть активным, пассивным (при выраженной интоксикации, гипоксемической коме) и вынужденным:

- ортопноэ (стоя или сидя с опорой руками о край кровати, стол, подоконник, со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища, что способствует участию мышц плечевого пояса и брюшного пресса в акте дыхания, большей экскурсии диафрагмы) характерно для приступа бронхиальной астмы;

- положение больного на больном боку:

а) вследствие уменьшения болей при дыхании (сухой плеврит, опухоль плевры),

б) вследствие уменьшения одышки (экссудативный плеврит, пневмоторакс, пневмония, абсцесс легкого, рак легкого);

1) любое положение, препятствующее возникновению мучительного непродуктивного кашля (полость в легком или бронхоэктазы с наличием вязкой мокроты).

Сознание при заболеваниях системы дыхания чаще ясное, при выраженной дыхательной недостаточности и интоксикации может быть нарушенным.

Лицо больного:

- при крупозной пневмонии (facies pneumonicus) герпетические высыпания под носом и вокруг рта (herpes labiales et nasalis), участие крыльев носа в акте дыхания, румянец, более выраженый на стороне поражения;

- при туберкулезе (facies phtysicus) бледная окраска щек с ограниченным ярким румянцем наподобие пятен, заостренные черты лица, блеск глаз, длинные ресницы.

Осмотр шеи. Может быть выявлено набухание шейных вен (при обструкции мелких бронхов и выраженной эмфиземе легких). Особенно выраженное набухание вен наблюдается при приступе мучительного малопродуктивного кашля или приступе бронхиальной астмы (вследствие повышения внутригрудного давления, затрудняющего отток крови в правое предсердие).

Кожные покровы. Могут быть выявлены следующие изменения:

- диффузный, центральный, теплый цианоз (любые легочные заболевания, сдавление трахеи и бронхов, попадание инородного тела), при потирании мочки уха цвет кожи не меняет (проба Хегглина);

- звездчатые втянутые рубцы в подчелюстной и околоушной областях (туберкулез лимфоузлов).

Лимфатические узлы: увеличение шейных лимфоузлов (туберкулез).

Опорно-двигательный аппарат: концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», а ногти – в виде «часовых стекол» (при хронической гипоксии).

2.2. Система дыхания

2.2.1. Верхние дыхательные пути

Могут быть выявлены:

- насморк (ринит);

- болезненность в проекции придаточных пазух носа (гайморит, фронтит, этмоидит);

- хриплый голос (ларингит, полипы гортани, опухоль гортани).

2.2.2. Осмотр грудной клетки

Статический осмотр (форма). Может быть выявлено:

- более высокое положение ключицы и лопатки на одной стороне (вследствие рефлекторного спазма грудных мышц, как защитной реакции на раздражение болевых рецепторов париетальной плевры) при развитии туберкулезного процесса, крупозной пневмонии в верхней доле, сухого плеврита;

- сглаживание надключичных ямок (за счет повышения уровня выстояния верхушек легких) при эмфиземе;

- увеличение одной половины грудной клетки, сглаживание или выбухание межреберных промежутков на пораженной стороне, асимметричное расположение ключиц и лопаток (гидро- или пневмоторакс);

- уменьшение объема одной половины грудной клетки, грудная клетка асимметричная, на пораженной стороне плечо опущено, межреберные промежутки сужены, наблюдается смещение сосков, лопаток (плеврофиброз, пневмосклероз, обтурационный ателектаз).

Физиологические формы грудной клетки:

- нормостеническая,

- астеническая,

- гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

- бочкообразная: симметричная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, увеличенными межреберными промежутками, высоко поднятыми плечами, короткой шеей (эмфизема легких);

- паралитическая, или доскообразная, напоминает астеническую, но выражена атрофия мышц, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, лопатки расположены на разных уровнях (туберкулез легких, хронические заболевания плевры и легких с разрастанием в них соединительной ткани);

- рахитическая: выраженное увеличение передне-заднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины, переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон (у лиц, перенесших в детстве рахит);

- воронкообразная: выраженное воронкообразное вдавление в нижней части тела грудины и области мечевидного отростка; возникает как аномалия развития грудины или в результате длительной компрессии в детском возрасте (грудь сапожника);

- ладьевидная: углубление грудины в верхней и средней части (сирингомиелия, костная дисплазия);

- кифотическая: при искривлении позвоночника кзади (туберкулез позвоночника, травма);

- лордотическая: при изгибе позвоночника вперед (туберкулез позвоночника, травма);

- сколиотическая: при искривлении позвоночника в сторону (длительная неправильная осанка, туберкулез позвоночника).

Наибольшие изменения со стороны легких наблюдаются при кифосколиотической грудной клетке.

Динамический осмотр (функция). Определяют:

Симметричность участия грудной клетки в акте дыхания:

а) дыхание симметрично (у здоровых людей, при бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме);

б) отставание одной половины грудной клетки (плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, массивные плевральные спайки, пневмония, односторонний пневмосклероз, абсцесс и опухоль легкого, травма, межреберная невралгия, миозит, опоясывающий лишай и др.).

Соотношение вдоха и выдоха (у здорового человека вдох почти в два раза короче выдоха, при эмфиземе, обструктивном бронхите выдох удлиняется).

Тип дыхания:

а) брюшной, преимущественно за счет диафрагмы (молодые мужчины);

б) грудной (женщины);

в) смешанный (пожилой возраст, приступ бронхиальной астмы).

Частоту дыхания:

1. Учащение (tachipnoe):

а) физиологическое (физическое и нервно-психическое перенапряжение, обильный прием пищи);

б) патологическое (сужение просвета мелких бронхов при бронхите, бронхиальной астме; уменьшение дыхательной поверхности легких при пневмонии, туберкулезе, ателектазе, эмфиземе легких, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии; недостаточной глубине дыхания при сухом плеврите, остром миозите мышц грудной клетки, высоком стоянии диафрагмы и др.). При высокой лихорадке, резко выраженной анемии дыхание становится частым и глубоким.

2. Урежение дыхания (bradipnoe):

а) физиологическое (во время сна);

б) патологическое:

- при угнетении дыхательного центра (повышение внутричерепного давления при опухоли мозга, менингите, нарушении мозгового кровообращения;

- при токсическом воздействии (уремия, печеночная, диабетическая кома, отравления и острых инфекционные заболевания).

Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении дыхательного центра, выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели или трахеи.

Глубокое редкое шумное дыхание носит название «дыхание Куссмауля» и появляется при глубокой коме.

Ритм дыхания. Нарушение ритма возникает в результате поражения дыхательного центра. Если нарушение ритма повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Видыпериодического дыхания:

а) дыхание Биота – группы относительно равномерных дыхательных движений, отделенных друг от друга продолжительными паузами длительностью от нескольких секунд до полуминуты; паузы бывают или одинаковыми или разной продолжительности; иногда во время пауз больной теряет сознание (при опухолях головного мозга, менингите, диабетической коме, в агональном периоде);

б) дыхание Чейн-Стокса – периодически наступающее волнообразное нарастание глубины дыхательных движений после предшествующей паузы и дальнейшее постепенное уменьшением амплитуды дыхательных движений до следующей паузы; во время паузы больные нередко впадают в бессознательное состояние, затем приходят в себя при возобновлении дыхания (при уремии, нарушении мозгового кровообращения, менингите, опухолях головного мозга, отравлении морфием);

в) дыхание Грокка – напоминает дыхание Чейн-Стокса, однако вместо пауз отмечается слабое поверхностное дыхание;

г) ночное апное - остановка дыхания продолжается до 2-х минут; вследствие гипоксии головного мозга и сердца повышен риск внезапной смерти. Выделяют два типа ночного апное:

- центральный (ведущим является нарушение центральной регуляции дыхания);

- обструктивный (гипотония мышц мягкого неба, гиперплазия небных миндалин, аденоиды).

Синдром ночного апное считают выраженным и потенциально опасным при частоте более 5 приступов в час и длительностью более 10 секунд каждый.

2.2.3. Пальпация грудной клетки

Выявляют:

1) болезненность:

- односторонняя болезненность трапециевидной мышцы (симптом Штернберга) – при туберкулезе, крупозной верхнедолевой пневмонии, опухолевом поражении, особенно в верхних отделах плевры;

- болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы в месте проекции диафрагмального нерва на стороне поражения – при диафрагмальном плеврите;

2) ригидность:

- повышение ригидности грудной клетки – наблюдается в пожилом возрасте, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, двухстороннем пневмотораксе;

- снижение ригидности грудной клетки – при остеомаляции;

3) изменения голосового дрожания:

- отсутствие (массивный гидро- или пневмоторакс, полный обтурационный ателектаз);

- ослабление:

а) легочные причины (гидро- и пневмоторакс меньшей выраженности, неполная закупорка бронха, эмфизема легких);

б) внелегочные причины (чрезмерное развитие подкожно-жировой ткани, хорошо развитая мускулатура, отечность кожных покровов, слабость больного);

- усиление:

а) легочные причины (уплотнение легочной ткани, полостной синдром);

б) внелегочные причины (тонкая грудная стенка);

4) трение плевры – определяется пальпаторно в боковых отделах грудной клетки при наличии выраженной шероховатости плевральных листков (обезвоживание, грубые плевральные спайки).

4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику сравнительной и топографической перкуссии легких; интерпретировать симптомы, выявляемые при перкуссии легких.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. клиническую топографию грудной клетки;

2. сущность перкуссии как метода исследования пациента;

3. классификацию перкуссии по способам выполнения, цели, силе перкуторного звука, глубине;

4. технику и правила перкуссии;

5. особенности сравнительной перкуссии легких;

6. порядок выполнения сравнительной перкуссии;

7. методику топографической перкуссии легких – определение:

1. высоты стояния верхушек легких;

2. ширины полей Кренига;

3. ширины корней легких;

4. нижних границ легких;

5. подвижности нижнего легочного края справа и слева;

8. виды перкуторного звука в норме;

9. физические свойства перкуторных звуков;

10. данные топографической перкуссии в норме;

11. механизм возникновения и диагностическое значение появления над легкими притупленного, притупленно-тимпанического, тупого, коробочного, тимпанического, металлического перкуторного звука;

12. механизм и диагностическое значение изменений данных топографической перкуссии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. правильно выполнять перкуторный удар;

2. различать виды перкуторного звука;

3. интерпретировать симптомы, полученные при сравнительной и топографической перкуссии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. сравнительной перкуссии легких и оформления заключения;

2. топографической перкуссии легких и оформления заключения;

3. обследования пациента с патологией органов дыхания.

1. Общие сведения о перкуссии

Перкуссия (от лат. percussio - выстукивание) основана на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

При выстукивании в подлежащих тканях и органах возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук.

1.1. Классификация перкуссии

I. По способам выполнения:

1. опосредованная (по плессиметру);

2. непосредственная (непосредственно по поверхности тела).

II. По целям:

1. сравнительная (сравнивают звук на симметричных участках грудной клетки);

2. топографическая (определение границ органов, их величины и формы).

III. По силе перкуторного звука и глубине распространения звуковых колебаний:

- громкая (7 – 8 см);

- средней силы (5 – 6 см);

- тихая (3 – 4 см);

- тишайшая (пороговая) (2 - 3 см).

1.2. Свойства перкуторного звука

Свойства перкуторного звука зависят от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса исследуемого органа (т.е. от степени плотности органа). Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий (ясный) и тихий (тупой) звук; по высоте – высокий и низкий; по оттенку – тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком.

Виды перкуторного звука:

Ясный легочный – громкий, продолжительный, относительно низкочастотный (109 – 130 Гц), с богатой тембровой окраской. Определяется над нормальной легочной тканью. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей у здорового человека.

Тупой – малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно высокочастотный (до 400 Гц). Определяется над плотными безвоздушными органами (печень, селезенка) и жидкостью. Звук глухой, едва воспринимаемый на слух. Эталоном абсолютно тупого звука является звук, определяющийся при перкуссии мышц бедра (бедренный звук).

Тимпанический (от греч. tympanon – барабан) – громкий, продолжительный, сравнительно низкочастотный, без тембровой окраски, с периодическими колебаниями (приближается по свойствам к тону). Определяется над полыми органами или полостью, содержащей воздух. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии брюшной полости и пространства Траубе.

Коробочный – громкий, низкочастотный (70 – 80 Гц), почти без тембровой окраски. Определяется при эмфиземе легких (повышение воздушности и уменьшение эластичности легочной ткани). Эталоном является звук, появляющийся при перкуссии коробки.

Притупленно-тимпанический – сочетает свойства тупого и тимпанического звуков. Определяется при сохранении некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластичности легочной ткани.

Металлический – короткий, ясный, с сильными высокими обертонами, напоминает звук при ударе по металлу. Возникает в результате резонанса в близкорасположенной крупной гладкостенной полости, содержащей воздух.

1.3. Изменение перкуторного звука у здорового человека

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено:

1. массой и толщиной легочного слоя;

2. влиянием на перкуторный звук соседних органов.

Тише и короче перкуторный звук определяется:

- над правой верхушкой (т.к. она располагается немного ниже левой верхушки из-за более короткого правого верхнего бронха и более выраженного развития мышц плечевого пояса справа);

- во II – III межреберье слева (близкое расположение сердца);

- над верхними долями легких по сравнению с нижними долями (различная толщина легочной ткани);

- в правой подмышечной области по сравнению с левой (близость печени).

Громче, с тимпаническим оттенком перкуторный звук определяется:

- в нижних отделах слева (соседство желудка – полулунное пространство Траубе: справа – левая доля печени, слева – передний край селезенки, сверху – диафрагма, снизу – край реберной дуги).

1.4. Изменение воздушности легких

Уменьшение количества воздуха наблюдается при:

1. пневмосклерозе, фиброзном туберкулезе легких;

2. наличии плевральных спаек или фиброторакса (ограничение расправления легкого);

3. очаговой (особенно сливной) пневмонии;

4. отеке легких (особенно в нижнебоковых отделах);

5. компрессионном ателектазе (выше уровня жидкости);

6. неполном обтурационном ателектазе (постепенное рассасывание воздуха ниже места закупорки).

Полное отсутствие воздуха в доле или сегменте легкого наблюдается при:

1. крупозной пневмонии (в стадии уплотнения, опеченения);

2. наличии большой полости, заполненной жидкостью (гной, эхинококковая киста и т.д.);

3. наличии опухоли (полный обтурационный ателектаз);

4. гидротораксе (экссудат, транссудат, кровь, гной).

Увеличение содержания воздуха наблюдается при:

1. эмфиземе легких (повышение воздушности и уменьшение эластичного напряжения легочной ткани);

2. образовании крупной гладкостенной полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом (туберкулезная каверна, воздушная киста, опорожнившийся абсцесс).

1.5. Диагностическое значение изменений перкуторного звука

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью. Однако его наличие не исключает воспалительных изменений слизистой бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над легкими определяется при наличии:

1) уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, инфаркт легкого, обтурационный ателектаз);

2) жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

3) полости в легком, заполненной жидкостью;

4) облитерации плевральной полости (фиброторакс).

Коробочный перкуторный звук свидетельствует о наличии повышенной воздушности легких и уменьшении их эластичности (эмфизема).

Тимпанический звук выявляется при:

1) пневмотораксе;

2) наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна).

Притупленно-тимпанический звук определяется:

1) в начальной стадии крупозной пневмонии;

2) при наличии частично заполненной полости в легком, сообщающейся с бронхом;

3) при неполном обтурационном ателектазе;

4) над компрессионным ателектазом.

Металлический перкуторный звук определяется над очень большой (диаметром 6 – 8 см) гладкостенной полостью в легком.

«Звук треснувшего горшка» - своеобразный тихий дребезжащий звук над большой поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом щелевидным отверстием.

1.6. Данные топографической перкуссии у здоровых

1. Высота стояния верхушек легких справа и слева

- спереди: на 3 – 4 см выше ключицы;

- сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Ширина полей Кренига (участки ясного легочного звука между ключицей и остью лопатки, разделенные на переднюю и заднюю часть верхним краем трапециевидной мышцы): 5 – 6 см;

3. Нижние границы легких (табл. 4.1.).

Таблица 4.1.