Гипогликемическая болезнь

Гипогликемическая болезнь (син.: гипогликемический комплекс, гиперинсулинизм) — заболевание, характеризующееся приступами гипогликемии.

Распространенность. Гиперинсулинизм обычно встречается в возрасте между 30 и 60 годами, но изредка бывает и у детей моложе 5 лет.

Этиология. Гипогликемия может наступить в результате раз­личных причин, которые нарушают нормальный гомеостатический механизм, призванный поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. К ним относятся чрезмерное поступление инсулина в организм из-за увеличенного его введения, повышенной секреции вследствие функционального расстройства поджелудочной железы или наличия в ней опухоли (инсулинома). Гипогликемия встречается при заболева­ниях печени, демпинг-синдроме, нарушениях всасывательной функ­ции кишечника. Спонтанная гликемия наблюдается при некоторых нервно-психических расстройствах, хроническом алкоголизме, орга­нических поражениях головного мозга. Возможна гипогликемия на­следственного происхождения, обусловленная замедленным распадом инсулина вследствие энзиматического блока инсулиназы.

Патогенез. Мозг получает почти всю энергию из углеводов, глав­ным образом глюкозы. Центральная нервная система особенно чувст­вительна к падению уровня глюкозы ниже 2,0 ммоль/л. При этом по­являются вначале корковые симптомы — сонливость, потливость, ги­потония, тремор. Затем нарушаются функции диэнцефальной области, в результате чего теряется сознание, появляются судорожные движе­ния, клонические спазмы мышц и беспокойство. Поражение подкор­ковых образований приводит к развитию комы, арефлексии, гипотер­мии, брадикардии, поверхностному дыханию. Тяжелая затянувшаяся гипогликемия может приводить к органическим ее изменениям раз­личной обратимости, а в особенно тяжелых случаях — к необратимым изменениям с развитием некроза. Гипогликемию сопровождают сим­птомы раздражения симпатической нервной системы (тахикардия, эритема, расширение зрачков, пот).

Патологоанатомическая картина. Самой частой причиной орга­нического гиперинсулинизма является опухоль бета-клеток островков — инсулинома. Причем, только около 50% опухолей бета-клеток остров­ков являются функционально активными. В 10% случаев инсулиномы бывают злокачественными. В 10-12% случаев аденомы бывают мно­жественными, изредка внепанкреатической локализации (чаще в стен­ке двенадцатиперстной кишки). Диаметр аденом бывает самым раз­личным — от 2 мм до 10 см (в большинстве случаев около 3 см).

Функциональный гиперинсулинизм и гипогликемия, вызванная внепанкреатическими причинами, не сопровождаются какими-либо морфологическими изменениями островкового аппарата.

Клиническая картина. Гипогликемическая болезнь характери­зуется триадой Уиппла: а) возникновением приступов спонтанной гли­кемии натощак, после мышечной работы или через 2-3 часа после еды; б) падением содержания сахара в крови во время приступа ниже 1,7-1,9 ммоль/л; в) купирование приступа введением глюкозы или саха­ра.

Приступы гипогликемии возникают обычно внезапно и харак­теризуются ощущением голода, потливостью, слабостью, дрожанием конечностей, сердцебиением, чувством страха. В более тяжелых слу­чаях возбуждение может меняться потерей сознания с развитием ко­мы. Иногда приступы начинаются с внезапной потери сознания. Ха­рактерной чертой приступов гипогликемии, связанной с опухолями клеток островковой ткани, является их возникновение в ранние утрен­ние часы.

При осмотре кожные покровы больных бледные, повышенной влажности. Зрачки широкие. Можно отметить тремор пальцев рук, клонические и тонические судороги. Больные повышенного питания из-за необходимости частого приема пищи. Наблюдается тахикардия. Нарушена чувствительность, появляются патологические рефлексы.

Для диагностики проводят определение глюкозы в крови, инсулина и С-пептида (натощак и на фоне пробы с голоданием и глюкозотоле­рантного теста). Для топической диагностики инсулиномы использу­ют ангиографию поджелудочной железы, ультразвуковое исследова­ние, компьютерную томографию и ретроградную панкреатодуоденографию.

Течение. Инсулиномы в большинстве случаев имеют прогресси­рующее течение. При хронической гипогликемии отмечаются апатия, снижение умственных способностей, слабость, импотенция. Внепанкреатические гипогликемии характеризуются более легким течением, во время приступов сознание обычно сохраняется, приступы корот­кие, купируются обычно больными самостоятельно.

Лечение. При функциональном (внепанкреатическом) гиперинсулинизме назначается частое, дробное, богатое углеводами питание (не реже 5-6 раз в день).

Приступы гипогликемии купируют внутривенным введением 40-60 мл 40% раствора глюкозы.

Лечение инсулином хирургическое. При своевременном опера­тивном лечении инсулином прогноз благоприятный.

7.9. ГИПЕРКОРТИЦИЗМ (БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА)

Гиперкортицизм (hypercorticismus) — общее название группы син­дромов, обусловленных избыточным содержанием в крови кортико­стероидов.

Распространенность. Сравнительно редкое заболевание. Гипер­кортицизм встречается чаще у женщин в возрасте 20-40 лет.

Этиология. Различают первичный гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга) и вторичный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга). Первичный гиперкортицизм (примерно 15% случаев) раз­вивается при аденоме (кортикостероме) или аденокарциноме коры надпочечников. Вторичный гиперкортицизм (около 85% случаев) воз­никает при инфекционном и травматическом поражении гипоталамуса и аденомах гипофиза.

Патогенез. Патогенез заболевания связывают с нарушением регу­ляторных механизмов, которые контролируют функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При болезни Иценко-Кушинга возникает избыточная секреция АКТГ, являющаяся основ­ным патогенетическим фактором заболевания. Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры надпо­чечников. При болезни Иценко-Кушинга снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам, в результате чего происходит одновременное повышение секреции АКТГ, так и кортизола.

Повышенная продукция кортизола при болезни и синдроме Ицен­ко-Кушинга ведет к артериальной гипертонии, остеопорозу, ожире­нию, пониженной резистентности к инфекциям, нарушению углевод­ного обмена вплоть до развития сахарного диабета. Усиление функ­ции сетчатой зоны коры надпочечников приводит к гиперпродукции стероидов с андрогенными свойствами.

Патологоанатомическая картина. При морфологическом иссле­довании гипофиза при болезни Иценко-Кушинга можно отметить аде­ному из клеток, секретирующих АКТГ (хромофобную или базофильную аденому); реже встречается аденокарцинома передней доли ги­пофиза. У больных с синдромом Иценко-Кушинга выявляется кортикостерома, состоящая из светлых и темных клеток смешанная (адено-кортикальная аденома). Отмечают также остеопороз со спонтанными переломами костей, гипертрихоз и гирсутизм. При гистологическом исследовании кожи обнаруживают растяжение и гибель эластических и коллагеновых волокон, истончение эпидермиса. Часто находят нефролитиаз и хронический пиелонефрит.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на голов­ные боли, боли по ходу позвоночника и в пояснице, повышенную утомляемость, общую слабость, половые расстройства (у мужчин - импотенция, у женщин — снижается либидо, нарушается мен­струальный цикл, иногда наступает аменорея), апатию и плохую со­образительность.

При общем осмотре выявляются характерные черты — так назы­ваемый кушингоидный облик. У больных округлое лунообразное лицо с багрово-красным румянцем на щеках (матронизм), своеобразное ожирение (иногда без прироста массы тела) с увеличением размеров живота («лягушачий живот»), отложением жира в области шеи, над ключицей и в районе VII шейного позвонка («бычий загривок») при значительном исхудании рук и ног. Кожа тонкая, сухая, шелушащая­ся, с багрово-мраморным рисунком. На коже живота, плеч, молочных желез, внутренней поверхности бедер и других частей тела наблюда­ются широкие дистрофические полосы растяжения красновато­-фиолетового цвета (стрии). На коже имеются фурункулы и угри. У женщин наблюдается оволосение по мужскому типу (гирсутизм) с выпадением волос на голове. На лице преобладает рост пушковых волос. У мужчин может наблюдаться некоторая феминизация, умень­шение роста волос на лице и выпадение их на теле.

При тяжелом течении бывают изменения со стороны костной сис­темы — остеопоротические изменения скелета с компрессией тел грудных и поясничных позвонков, смещением позвонков и сдавлени­ем спинного мозга и нервных корешков, переломом костей позвоноч­ника, ключицы и ребер. Вследствие снижения реактивности организма нередко возникают бронхиты, пневмонии, туберкулез.

При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдается расширение границы сердца влево, акцент II тона над аортой, систо­лический шум на верхушке. Артериальное давление повышено.

В ряде случаев обнаруживают гастродуоденальные язвы («стеро­идная язва»); иногда они осложняются желудочным кровотечением. Нарушаются многие функции печени. У многих больных развивается пиелонефрит, характеризующийся хроническим, латентным течением, и мочекаменная болезнь. При длительной артериальной гипертонии развивается нефросклероз, который в далеко зашедших случаях ос­ложняется почечной недостаточностью вплоть до развития уремии.

При исследовании периферической крови наблюдаются увели­чение числа эритроцитов и лейкоцитов, лимфопения и эозинопения. В активной стадии болезни констатируют повышение уровня фибри­ногена и снижение фибринолитической активности крови. В крови снижено содержание альбуминов и калия и повышен уровень глобулинов, натрия и хлора. Отмечается гипофосфатемия, снижена активность щелочной фосфатазы — один из факторов развития остеопороза. Часто регистрируются пониженная толерантность к углево­дам, гипергликемия, глюкозурия. При болезни Иценко-Кушинга в крови повышено содержание АКТГ и кортизола, а при синдроме Иценко-Кушинга — лишь уровень кортизола. Повышается выделение с мочой 17-ОКС, 17-КС, кортизола.

В топической диагностике поражений надпочечников может быть использовано рентгенологическое исследование с ретропневмоперитонеумом или артериографией. Применяют также сканирование над­почечников с помощью холестерина, меченного радиоактивным йо­дом. Опухоли гипофиза (аденомы) могут проявляться на рентгеноло­гических снимках увеличением размеров турецкого седла или разру­шением его. Применяется компьютерная томография.

Течение. Заболевание обычно развивается медленно, но неуклонно прогрессирует.

По степени тяжести гиперкортицизм может быть легкой, средней, тяжелой. При легкой степени симптомы заболевания выражены уме­ренно. Менструальный цикл иногда сохранен. Остеопороз может от­сутствовать. Средняя степень тяжести характеризуется выраженно­стью всех симптомов заболевания без осложнений. При тяжелой сте­пени - наряду с яркой картиной болезни имеются осложнения.

Осложнения: рожа, сепсис, флегмона, пневмония, кровоизлияние в мозг, почечная недостаточность, сердечнососудистая недо­статочность, гипертония, сахарный диабет, остеопороз с последую­щими переломами костей.

Лечение. Диета должна включать ограниченное количество жиров, углеводов и жидкости при достаточном количестве белка. В неделю 1 раз назначаются разгрузочные дни (молочные, яблочные, овощно­фруктовые).

При гипоталамо-гипофизарных формах гиперкортицизма легкой и средней тяжести применяется рентгенотерапия. Может быть исполь­зована медикаментозная терапия, направленная на блокаду функции гипофиза (парлодел, ципрогептадин или резерпин). При неэффектив­ности рентгенотерапии и при тяжелом течении заболевания проводят двустороннюю тотальную адреналэктомию с последующей поддер­живающей терапией преднизолоном в ежедневной дозе 5-10 мг.

Основным способом лечения при опухолях надпочечника (синдро­ме Иценко-Кушинга) является хирургическое удаление опухоли. При неоперабельных опухолях показаны ингибиторы синтеза кортикосте­роидов. С этой целью назначают хлодитан, метопирон, аминоглютетимид, трилостан.

Одновременно проводится профилактика и лечение различных ос­ложнений гиперкортицизма.

Прогноз заболевания без лечения неблагоприятный. Тяжелые формы заболевания рано приводят к инвалидности и нередко заканчи­ваются летально вследствие возникновения различных осложнений.