Агранулоцитоз

Агранулоцитоз (agranulocytosis) — клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением в крови числа гранулоцитов 0,75*10⁹/л и ниже, общего количества лейкоцитов — ниже 1*10⁹/л.

Этиология. Выделяют миелотоксические и иммунные агранулоцитозы. Миелотоксические агранулоцитозы возникают в результате ток­сического действия цитостатических препаратов фенотиазинового ря­да (аминазин, бензол и его гомологи, мышьяк, ртуть, препараты золо­та, амидопирин, бутадион), левомицетина и ионизирующей радиации. Иммунные агранулоцитозы различают: а) аутоиммунные — осложня­ют аутоиммунные заболевания (системные поражения соединитель­ной ткани); б) гаптеновые (в настоящее время зарегистрировано свы­ше 300 лекарственных средств, вызывающих развитие агранулоцитоза).

Патогенез. Патогенез миелотоксического агранулоцитоза связан с угнетением цитостатическими факторами клетки—предшественника миелопоэза или полипотентной клетки стволовой клетки. В связи с этим в крови уменьшается количество не только гранулоцитов, но и ретикулоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов. При этом миелотоксиче­ские вещества, в особенности ионизирующая радиация, угнетают не только клетки костного мозга, но и пролиферацию клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, кожи, волосяных фолликулов и др.

При иммунном агранулоцитозе преждевременная гибель гра­нулоцитов обусловлена появлением антител. В случае возникновения аутоантител аутоагрессия может распространяться на несколько рост­ков — и гранулоцитарный, и тромбоцитарный, и эритроцитарный. В развитии иммунного гаптенового агранулоцитоза важную роль играет индивидуальная чувствительность организма. При попадании в орга­низм медикаментозных препаратов, соединяясь с белком, обретают свойства антигенов. Механизм индивидуальной реакции организма на введение медикамента при гаптеновом агранулоцитозе неясен. Одна­жды появившись, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повто­ряться при введении в организм того же препарата — гаптена.

Возникновение клинических симптомов при агранулоцитозе во многом связаны с отсутствием «гранулоцитарного защитного барье­ра». Вместе с тем, в развитии язвенно-некротических процессов имеет значение не только степень лейкопении и нейтропении, но также со­стояние гуморальных механизмов иммунитета и защитная функция ретикулогистиоцитарной системы.

Патологоанатомическая картина агранулоцитоза характери­зуется главным образом картиной септического осложнения. Собст­венно в костном мозге вначале в картине трепаната может быть уменьшена клеточность за счет исчезновения гранулоцитарного ряда, а в последующем может быть картина панмиелофтиза.

Клиническая картина. Клинические симптомы агранулоцитоза складываются в основном из некротических явлений и картины остро­го сепсиса.

Больные при постепенном развитии заболевания отмечают сла­бость, недомогание, боли в суставах. Иммунный агранулоцитоз чаще развивается остро, характеризуется резким подъемом температуры — до 39-40°С. Больные жалуются на затруднения при открывании рта, приеме пищи, глотании. Появляются боль в горле, слюнотечение, неприятный запах изо рта, затруднения речи. При поражении слизи­стой тонкой кишки (некротическая энтеропатия) возникают вздутие живота, урчание, жидкий стул, иногда с примесью крови.

При объективном исследовании общее состояние больных средней тяжести или тяжелое. Можно отметить язвенно-некротические про­цессы на коже, однако они чаще развиваются в полости рта и зева (на деснах, мягком небе, слизистой оболочке языка и щек, миндалинах, даже в гортани). Язык сухой, покрытый буроватым налетом. Иногда наблюдаются кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, крово­излияния из слизистых оболочек (чаще из носа, десен и маточные). Очень часто бывает herpes labialis или nasalis, принимающий некроти­ческий характер.

В редких случаях возможны локализации некрозов в легких с раз­витием гангрены или пневмонии со скудными физикальными данны­ми. В большинстве случаев наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличение размеров сердца, глухость тонов и появление систолического шума, преимущественно у верхушки. Пульс учащен, слабого наполнения. У ряда больных отме­чается резкое снижение артериального давления, вплоть до развития коллапса. При осмотре отмечается вздутие живота, при пальпации — плеск и урчание в точке Поргеса, болезненность кишечника, чаще в правой подвздошной области.

Гематологическая картина: основными признаками являются снижение количества лейкоцитов, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Характерным и довольно постоянным симптомом является эозинопения, а также увеличение количества лимфоидно-­ретикулярных и плазматических клеток. При развитии гемор­рагического синдрома присоединяются анемия и тромбоцитопения. В пунктате костного мозга выявляется уменьшение общего количества миелокариоцитов с нарушением созревания гранулоцитов, увеличение лимфоидно-ретикулярных и плазматических клеток. Конечные стадии болезни характеризуются исчезновением миелоидных элементов с пролиферацией ретикулярных клеток или полным замещением кост­ного мозга жировой тканью.

Течение, осложнения. В течении агранулоцитоза выделяют 3 пе­риода: а) скрытый; б) период клинически выраженных проявлений; в) конечный период.

Одним из опасных осложнений является некротическая энтеропа­тия, приводящая к септицемии и развитию бактериального эндотоксинового шока. При некротической энтеропатии нередко возникает пер­форация кишечника с развитием перитонита. Среди других осложне­ний выделяют пневмонии, острый отек гортани, кровоизлияние в мозг, профузные кровотечения, часто приводящие к летальному исходу.

Прогноз иммунного агранулоцитоза при своевременной терапии в большинстве случаев благоприятный. Продолжительность заболева­ния — 2-3 недели. Высокий процент (до 60%) смертельных исходов дает гаптеновый агранулоцитоз. Резко отягощается прогноз гаптенового агранулоцитоза при повторном применении, вызвавшего аграну­лоцитоз препарата на фоне болезни.

Лечение. Больных срочно госпитализируют, устраняют этиоло­гические факторы, и проводится комплексная терапия. При ауто­иммунном агранулоцитозе показаны глюкокортикоиды в высоких до­зах (преднизолон 60-100 мг/сут.) до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой препарата. При гаптеновом агранулоцитозе глюкокортикоиды неэффективны.

Проводится профилактика экзогенных инфекций путем помещения больных в асептические палаты, тщательного ухода за кожей и слизи­стыми оболочками. В лечении инфекционных осложнений применя­ются антибиотики широкого спектра действия. Для подавления эндо­генной кишечной инфекции назначаются неадсорбируемые антибио­тики.

При необратимом миелотоксическом агранулоцитозе метод выбора - трансплантация костного мозга.