Сахарный диабет. Распространенность. Сахарный диабет - самое распространенное эндокринное заболевание

Сахарный диабет (diabetes mellitus)— характеризуется нарушением обмена веществ, связанный с абсолютной или относительной недоста­точностью выработки инсулина.

Распространенность. Сахарный диабет - самое распространенное эндокринное заболевание. Распространенность сахарного диабета в странах Европы и США составляет от 2 до 6 % всей популяции. Забо­леваемость сахарным диабетом увеличивается; так, каждые 15 лет число больных удваивается, значительное число людей имеют скры­тый диабет или генетически предрасположены к нему. Около полови­ны заболевших имеют возраст 40-60 лет, однако нередко заболевание начинается и у молодых людей. Мужчины и женщины заболевают почти с одинаковой частотой. Жители городов заболевают чаще, чем жители сельских местностей.

Этиология, патогенез, классификация. Представления о полиэтиологичности сахарного диабета легли в основу принятой ВОЗ в 1985 году классификации сахарного диабета и других состояний, со­провождающихся нарушением толерантности к глюкозе.

А. Клинические классы.

Сахарный диабет:

— Инсулинзависимый тип — тип I,

— Инсулиннезависимый тип—тип II:

а) у больных с нормальной массой тела;

б) у больных с ожирением.

Другие типы сахарного диабета, возникающие в результате:

1) сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания;

2) заболеваниями поджелудочной железы;

3) болезнями гормональной природы;

4) состояниями, вызванными лекарственными средствами или воз­действием химических веществ;

5) изменением инсулина или его рецепторов;

6) определенными генетическими синдромами;

7) смешанными состояниями.

Нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состоя­ниями и синдромами:

а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением;

в) нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими со­стояниями и синдромами;

г) сахарный диабет беременных.

Б. Статистически достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета):

1. Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.

2. Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

В патогенезе сахарного диабета центральное место принадлежит органическому или функциональному поражению бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к недостаточ­ности синтеза инсулина. Недостаточность инсулина приводит к нару­шению в начале углеводного обмена, а затем жирового и белкового. Нарушение углеводного обмена проявляется гипергликемией. Повы­шение содержания глюкозы в крови связано со снижением проницае­мости для ее клеточных мембран в жировой и мышечной ткани, уси­лением гликогенолиза и глюконеогенеза. Гипергликемия сопровожда­ется глюкозурией, связанной с повышением количества глюкозы в клубочковом ультрафильтрате и неполной ее реабсорбцией канальца­ми.

Снижается образование и усиливается распад жиров, что приводит к повышению в крови уровня кетоновых тел (ацетоуксусной, альфа- оксимасляной и продукты конденсации ацетоуксусной кислоты — ацетона). Повышенное поступление неэстерифицированных жирных кислот в печень вследствие липолиза приводит к повышенному обра­зованию триглицеридов. Наблюдается усиленный синтез холестерина.

Нарушение белкового обмена проявляется торможением синтеза белка, развитием диспротеинемии (уменьшение фракции альбуминов и увеличение глобулинов).

Полиурия, потеря натрия и частично калия являются симптомами нарушения водно-солевого обмена при сахарном диабете. Патогенез полиурии связан с глюкозурией, которая вызывает повышение осмо­тического давления в канальцах, уменьшающее обратное всасывание воды. Реабсорбция натрия в почках также ослаблена. Значительная потеря жидкости вследствие полиурии приводит к обезвоживанию организма.

Патологоанатомическая картина. Поджелудочная железа не­редко уменьшена в размерах, возникает ее липоматоз и склероз. Большинство островков подвергается атрофии и гиалинозу, отдельные островки компенсаторно гипертрофируются. В бета-клетках может наблюдаться отложение гиалина и жира. Печень обычно несколько увеличена, гликоген в гепатоцитах не выявляется, отмечается ожире­ние печеночных клеток.

Значительные изменения наблюдаются в сосудистом русле в виде диабетической макро- и микроангиопатии. Микроангиопатия при диа­бете имеет генерализованный характер. Стереотипные изменения микрососудов обнаруживаются в почках, сетчатке глаз, скелетных мышцах, коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной системе и других органах.

Клиническая картина. Основные жалобы: сухость во рту, повы­шенная жажда (полидипсия), обильное мочеотделение (полиурия), повышенное чувство голода, иногда доходящее до булимий, похуда­ние, мышечная слабость, кожный зуд, особенно в области промежно­сти. Часто наблюдается головная боль, нарушение сна, раздражитель­ность, боль в области сердца, в икроножных мышцах.

При общем осмотре можно обнаружить рубеоз — покраснение ко­жи лица в области щек, надбровных дуг, подбородка, обусловленное расширением сосудов кожи. Желтоватая окраска кожи ладоней и по­дошв, связанная с нарушением процесса перехода в печени каротина в витамин А и накоплением каротина в коже. Кожа сухая, грубая, легко шелушится, покрыта расчесами, вызванными зудом. Нередко при ос­мотре кожи видны фурункулы, экзематозные и язвенные поражения.

В местах инъекций инсулина можно увидеть исчезновение жира (ин­сулиновая липодистрофия).

При длительном течении заболевания возникают изменения со сто­роны всех органов и систем. Co стороны мышечной и костной систе­мы наблюдается мышечная атрофия и остеопороз. У больных часто наблюдаются бронхиты, пневмонии и туберкулез легких. Вследствие атеросклероза артерий различной локализации с соответствующими клиническими проявлениями (стенокардия, инфаркт миокарда, повы­шение артериального давления, гангрена ног и др.). Пищеварительная система — пародонтоз, снижение секреторной функции желудка и поджелудочной железы, жировая дистрофия печени. Могут развивать­ся артериолосклероз почек и интракапиллярный гломерулосклероз Киммельстила-Уилсона, симптомами которого являются гипертония, ретинопатия и альбуминурия. Иногда возникает пиелонефрит. Пора­жение нервной системы проявляется головными болями, расстрой­ством сна, снижением работоспособности, развитием полиневрита.

Лабораторные исследования. Характерной чертой сахарного диа­бета является гипергликемия — повышение глюкозы крови натощак - выше 6,1 ммоль/л. Глюкозурия — концентрация сахара в моче может достигать 10%. Полиурия при диабете достигает 3-10 литров в сутки. Гиперлипемия проявляется повышением концентрации в крови НЭЖК, а также увеличением содержания общих липидов, холестери­на, фосфолипидов и триглицеридов. Повышается содержание кетоно­вых тел в крови и может достигать 300-400 мг/л, а при диабетической коме 2 г/л. В моче появляется ацетон.

Течение. Диабет I типа, свойственный преимущественно детям и подросткам, развивается быстро и протекает тяжело, с наклонностью к кетоацидозу. Характерна повышенная лабильность гликемии в тече­ние суток (от гипер- до гипогликемии), частая смена удовлетвори­тельного состояния кетоацидозом или гипогликемией.

Диабет II типа начинается постепенно (обычно в возрасте старше 40 лет), чаще встречается у лиц с наклонностью к ожирению, редко ведет к кетоацидозу, течет стабильно и сравнительно нетяжело.

В течении сахарного диабета различают три стадии: предиабет, скрытый и явный диабет. Предиабет — характерны увеличение секреции инсулина, повышение контринсулярных гормонов, НЭЖК и триглицеридов. В данную группу относят лиц с наследственным предрасположением, женщин, родивших живого или мертвого ребен­ка с массой тела 4,5 кг и более, людей страдающих ожирением.

Общеклиническими лабораторными методами не диагностируется. Скрытый диабет (нарушение толерантности к глюкозе) — нет клинических проявлений и биохимических признаков нарушения об­мена углеводов при обычном состоянии организма, однако после пероральной нагрузки глюкозой через 1 и 2 часа содержание сахара в крови остается повышенным. Явный диабет — диагностируется на основании традиционных клинико-лабораторных данных.

В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений выделяют 3 сте­пени тяжести сахарного диабета. Легкая степень — присущи незначительные проявления клинических симптомов болезни, началь­ные явления микроангиопатии, отсутствие кетоацидоза. Нарушения обмена углеводов могут быть устранены соблюдением диеты, пра­вильным режимом труда и отдыха, снижением массы тела до нор­мального уровня, устранением сопутствующих заболеваний. Сред­няя степень — характеризуется более выраженными клиниче­скими и лабораторными проявлениями. Уровень глюкозы в крови на­тощак доходит 12 ммоль/л, имеются явления умеренной микроангио­патии, склонность к кетоацидозу. Нарушение обмена углеводов не устраняется одной диетой, а требуется уже введение инсулина в дозе до 60 ЕД или сахаропонижающих пероральных препаратов. Тяже­лая степень — характеризуется резкой выраженностью клиниче­ских и лабораторных признаков. Течение лабильное (выраженные ко­лебания уровня глюкозы в крови в течение суток, склонность к гипог­ликемии, кетоацидозу), уровень глюкозы крови натощак превышает 12 ммоль/л. Сопутствуют выраженные микроангиопатии с поражени­ем функции многих органов. Больные нуждаются в лечении инсули­ном в дозах выше 60 ЕД в день, иногда до 100 ЕД и выше (особенно при наличии инсулинорезистентности, обусловленной влиянием контринсулярных гормонов или антител к инсулину).

Осложнения. При сахарном диабете осложнения разнообразны. Осложнения возникают вследствие макро- и микроангиопатий (ган­грена конечности, инфаркт миокарда, слепота), особенно диабетиче­ской нефропатии (почечная недостаточность — острая при папиллонекрозе, хроническая — гломерулосклерозе). У больных сахарным диабетом легко развиваются инфекции, особенно гнойные (пиодер­мия, фурункулез, сепсис), нередко обострение туберкулеза с генерализацией процесса и преобладанием экссудативных изменений.

Грозным осложнением диабета является развитие комы. Коматозные состояния при диабете носят различный характер, отли­чающиеся по патогенезу и клинической симптоматике: 1. Г и п е р гликемическая кетоацидотическая кома - патоге­нез связан с ацидозом, обусловленным главным образом накоплением кетоновых тел и их токсическим влиянием преимущественно на цен­тральную нервную систему. 2. Гиперосмолярная кома - характеризуется особенно высоким уровнем гипергликемии и гиперосмолярностью крови с ее сгущением и резким обезвоживанием при отсутствии кетоацидоза. 3. Кома с лактат—ацидозом (мо­лочнокислый ацидоз) - является редким, но грозным осложнением диабета при лечении бигуанидами, особенно фенформином. Гликемия невысокая и даже сниженная, pH крови < 7,10, дисбаланс между анионами и катионами, повышение содержания молочной кислоты выше 7 мэкв/л (при норме до 1,3 мэкв/л). 4. Гипогликемическая кома — возникает при недостаточном содержании углеводов в пище в случае лечения больных сахарным диабетом инсулином или при его передозировке, в особенности при выведении больных из со­стояния кетоацидоза. Дифференциально-диагностические данные раз­личных диабетических коматозных состояний приведены в табл. 23.

Лечение. В зависимости от тяжести течения применяются 3 вида лечебных мероприятий для нормализации углеводного обмена: диета, оральные гипогликемизирующие препараты и инсулин.

Рациональная диета — первый и обязательный компонент ком­плексной терапии. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности; содержание физиологических количеств бел­ков, жиров, углеводов и витаминов; исключение легкоусвояемых уг­леводов; дробное питание с равномерным распределением калорий и углеводов. В группах риска при нарушении толерантности к глюкозе и при легкой степени болезни диета является единственной лечебной мерой. Запрещается прием алкогольных напитков.

Препараты инсулина являются основным лекарственным средством при лечении больных с тяжелым клиническим течением (инсулиноза­висимые), особенно у детей, а также в большинстве случаев средней тяжести болезни, при развитии инфекции, травме, проведении хирурги­ческого вмешательства, появления кетоацидоза, ангиопатии и в случа­ях, когда купировать гипергликемию оральными антидиабетическими лекарственными препаратами не удается. Доза инсулина должна соот­ветствовать форме болезни, ее течению, состоянию больного. Пример­но 4 г глюкозы утилизирует 1 ЕД инсулина. Применяется инсулин ко­роткого действия до 6-8 часов (простой инсулин, хумулин, регуляр), средней степени продолжительности действия до 10-12 часов (суспен­зия цинк-инсулина аморфного, семилонг, инсулин семиленте, протфан MC, хумулин НПХ) и длительного действия до 16-30 часов (протамин-цинк-инсулин прозрачный, суспензия инсулин-протамина, суспензия цинк-инсулина лантус, инсулин-ульралента, ультратард НМ, хумулин-ультралента и др.). В последнее время рекомендуются инсулины ком­бинированного действия — микстард HM 10, хумулин М-2, инсулин комб и др.

Важное место в лечении сахарного диабета занимают пероральные сахароснижающие средства. Используются следующие препараты сульфанилмочевины — бутамид, букарбон, изорал, манинил, диабе­тон, минидиаб, амарил и др. Они стимулируют высвобождение инсу­лина из поджелудочной железы, не только и не столько путем непо­средственного действия на бета-клетки, сколько путем восстановле­ния их чувствительности к глюкозе. Показаниями к назначению пре­паратов сульфанилмочевины являются инсулиннезависимый сахар­ный диабет средней тяжести, а также переход легкой формы диабета в среднетяжелую, когда одной диеты недостаточно для компенсации. При сахарном диабете II типа средней тяжести препараты сульфанилмочевины могут быть использованы в комбинации с бигуанидами. При тяжелой и инсулинрезистентной форме сахарного диабета I типа они могут применяться с инсулином. В настоящее время препаратами сульфанилмочевины лечатся, по меньшей мере, каждый третий боль­ной сахарным диабетом.

Гипогликемизирующим действием обладают бигуаниды. Бигуаниды потенцируют действие инсулина, усиливая проницаемость мем­бран мышечных клеток для глюкозы, облегчая ее транспорт внутрь клетки, зависимый от присутствия инсулина. Важное свойство бигуанидов — торможение липогенеза и усиление липолиза. Показанием к применению бигуанидов является инсулиннезависимый сахарный диабет (II тип) средней тяжести без кетоацидоза и при отсутствии за­болевания печени и почек. Бигуаниды являются производными гаунидина. К ним относятся фенформин, адебит, диформин, метформин сиофор и др. Используется комбинированный препарат (бигуаниды + сульфанилмочевина) - глибомет.

В ходе лечения больных сахарным диабетом с целью профилакти­ки развития ангиопатии применяются ангиопротекторы, вазодилататоры и антиагреганты — липамид, клофибрат, метионин, никотиновая кислота, пармидин, трентал и витамины (аскорутин, витамины группы В, ретинол).

В последнее время предлагается оральное противодиабетическое средство глюкобай, обладающий новым принципом действия при са­харном диабете. Акарбоза, действующее вещество глюкобая, ингиби­рует фермент альфа-глюкозидазу в тонком кишечнике, замедляет пе­реваривание углеводов и уменьшает постпрандиальное повышение глюкозы в крови. Глюкобай применяется в лечении больных с диабе­том I и II типов как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими противодиабетическими препаратами. Препарат назначается по 50-100 мг 3 раза в день.

Лечение кетоацидотической комы. При этом, как правило, используется простой инсулин в режиме больших или малых его доз. При применении режима больших доз начальная доза инсу­лина составляет 50-100 ЕД внутривенно капельно, затем назначают по 25-100 ЕД каждые 2 часа подкожно или внутримышечно. При приме­нении режима малых доз вначале вводят 16-20 ЕД инсулина внутри­мышечно, затем по 6-10 ЕД внутримышечно или внутривенно капель­но. Режим малых доз инсулина предпочтительнее при относительно небольшой гипергликемии (не более 35 ммоль/л). При любом режиме доза инсулина определяется давностью коматозного состояния, его тяжестью и уровнем гипергликемии. Вводят изо- или гипотонический раствор хлорида натрия (до 3-5 л/сутки). Для коррекции электролит­ных сдвигов внутривенно капельно назначают 250 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и при нормальном диурезе 10% раствор хлорида калия 3-6 г/сутки. Проводят кислородотерапию. При шоке назначают мезатон, норадреналин, кофеин, при сердечной недоста­точности — строфантин, коргликон.

При гиперосмолярной коме — наряду с введением соответствующих доз инсулина, назначается в первые двое суток до 10-20 литров жидкости (гипотонический 0,45% раствор хлорида на­трия, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы). Другие лечебные мероприятия — коррекция гипокалиемии, терапия коллапса, профилактика тромбозов.

Гипогликемическую кому купируют внутривенным введением 50 мл 40% раствора глюкозы. Если больной не приходит в сознание, через 10 минут повторно вводят глюкозу. При отсутствии эффекта внутривенно капельно до стойкого выведения из комы и по­вышения сахара в крови применяют 5% раствор глюкозы. При невоз­можности введения глюкозы внутривенно назначают 5% раствор глю­козы подкожно и в виде капельной клизмы. Назначается адреналин 1 мл (0,1% раствор).

При инсулинорезистентности (потребность инсу­лина достигает до 200 ЕД в день) — применяют простой инсулин, глюкокортикоиды (20-40 мг) в течение 2-3 недель с постепенным снижением дозы. Инсулин назначается в сочетании с пероральными гипогликемизирующими препаратами.