Стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья по ходу 1-го канала (стилоидит, болезнь де Кервена)

Патогенез. Заболевание развивается вследствие длительной травматиза­ции тыльной связки, что приводит к сдавлению сухожилий длин­ной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти, т. е. тех мышц, которые работают на отведение большого пальца и всей кисти в целом. Изменения сухожильного влагали­ща этих мышц, а также надкостницы шиловидного отростка в ви­де воспаления являются вторичными.

Заболевание чаще встречается у лиц, которым в процессе ра­боты приходится совершать частые и напряженные отведения большого пальца, а также у маляров, штукатуров, плотников, тка­чей, шлифовщиков, полировщиков, машинисток.

Клиническая картина. Заболевание, как правило, развивается исподволь, медленно, постепенно и начинается с болей в области дистального отдела предплечья, т. е. со стороны лучевой кости. Нередко проходит много дней, а иногда и недель, прежде чем больной обращается к врачу.

Жалобы больных стилоидитом одинаковы. Больные указыва­ют на шиловидный отросток лучевой кости как на место наиболь­шей болезненности. Характер болей различный. Иногда боль по­является только при движениях I пальца и кисти, в других случаях она носит постоянный характер, а совершение движений лишь усиливает боль. В одних случаях отмечается только местная боль, в других — боли распространяются вниз по ходу I пальца или вверх до локтя, плечевого сустава, шеи. Распространение бо­лей отмечается у большинства больных и нередко приносит им больше беспокойства, чем местные боли в области шиловидного отростка. Вследствие этого нарушается сон, появляется повышенная раздражительность. Иногда боль иррадиирует в надплечье или шею, что может привести к ошибке в диагнозе. В дальнейшем затрудняются движения в I пальце, особенно связанные с его от­ведением и разгибанием. Резкую болезненность вызывает отведе­ние всей кисти: больной перестает справляться с работой, тре­бующей какого-либо напряжения рук.

Особенно трудно бывает выполнять работу, сопровождаю­щуюся частыми движениями I пальца (например, завязывание ни­ти, щипковые движения и т. д.).

Почти все больные жалуются на припухлость в области шило­видного отростка лучевой кости, которую они замечают еще в на­чале заболевания. В самом начале заболевания при объективном осмотре выделяется припухлость в области шиловидного отрост­ка лучевой кости. Эта припухлость округлая и, начинаясь на 2—4 см проксимальнее шиловидного отростка, переходит на ла­донь. Ощупывание зоны шиловидного отростка вызывает резкую боль. Ограничено и болезненно отведение I пальца. Сближение кончиков I—IV и особенно I—V пальцев либо очень затруднено и болезненно, либо невыполнимо (симптом Элькина). При попыт­ке выполнить отведение кисти в локтевую сторону (при условии приведенного к ладони I пальца и плотно прижатого четырьмя другими) появляется сильная боль в зоне шиловидного отростка (симптом Финкельстайна).

Рентгенологическое исследование имеет существенное значе­ние для диагностики стенозирующего лигаментита тыльной связ­ки. На рентгенограммах отмечается отчетливое утолщение мяг­ких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости, а при большой давности заболевания (полгода и более) иногда опреде­ляется гиперостоз (т. е. усиленное окостенение) с шероховатой поверхностью и деформацией самого шиловидного отростка.

Диагноз. При постановке диагноза, помимо выяснения характера рабо­ты, необходимо обратить внимание на начало заболевания, отсут­ствие в анамнезе травмы этой руки, на односторонность и опреде­ленную локализацию поражения. Стойкая припухлость в области шиловидного отростка и прогрессирующее ограничение функции I пальца в совокупности с рано обнаруживаемыми на снимках из­менениями мягких тканей в виде их утолщения позволяют пол­ностью исключить артрит лучезапястного сустава, его ревматиче­ское или подагрическое поражение.

Трудовой больничный лист сроком на 2 месяца. После активно­го лечения функция руки и трудоспособность восстанавливаются полностью.

Стенозирующий лигаментит кольцевых связок пальцев кисти (болезнь «защелкивающегося пальца», болезнь Нотта, узловатый тендинит, стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев).

Патогенез. Представляет собой своеобразное профессиональное заболе­вание, которое встречается преимущественно у молодых рабочих. Развивается чаще у лиц, занятых в профессиях, работа в которых требует длительной и значительной нагрузки на пальцы рук с пре­обладанием давления на ладонь. Особенно часто встречается у электросварщиков, штамповщиков, обрубщиков, полировщи­ков, закройщиков и т. д. Развитию заболевания часто способству­ет недостаточная тренировка рук. Чаще всего поражается 1-й па­лец правой руки, иногда 2 пальца и более на одной руке или на обеих руках.

Клиническая картина. Характерными и постоянными являются симптомы защелки­вающегося пальца (при сгибании и разгибании), болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом и небольшая припухлость на этом же месте.

Симптом защелкивающегося пальца может возникать остро или постепенно. Острое начало заболевания встречается редко, лишь в случаях чрезмерного напряжения руки на работе либо травмы пальца.

Заболевание обычно развивается исподволь. Появляется боль по ладонной поверхности соответственно пястно-фаланговому суставу, усиливающаяся при сгибании и разгибании пальца. Чаще всего палец болит во время работы, но нередко боли беспокоят и в покое, в частности по ночам. Иногда отмечается распростра­нение болей в кисть, шею. Через некоторое время появляется симп­том защелкивающегося пальца. Больной ощущает при сгибании и особенно разгибании какую-то помеху, для преодоления кото­рой необходимо приложить усилие. Отмечается болезненность при ощупывании ладони над соответствующим пястно-фаланго­вым суставом («типичное место»). При пальпации «типичного места» нередко удается определить плотное круглое образование диаметром 2—3 мм.

В клиническом течении заболевания обычно выделяют 3 фазы.

В первой фазе боли в «типичном месте» пальца возникают при быстрых и напряженных движениях и при надавливании на это место. Во время сгибания пальца возникает ощущение внезапно появляющейся помехи. Вскоре палец «защелкивается», т. е. фик­сируется в согнутом положении, и не может свободно разогнуть­ся. «Защелкивание» сопровождается болями, возникает изредка и довольно легко устраняется произвольным напряжением разги­бателей.

Во второй фазе «защелкивание» наступает часто, сопровож­дается значительными болями, которые нередко распространяют­ся вверх, и устраняется только с помощью второй руки, т. е. пас­сивно. После устранения «защелкивания» боли держатся довольно долго. Пальпация «типичного места» болезненна, при этом определяется небольшой узелок на сухожилии, плотный и болезненный при надавливании на него.

В третьей фазе «защелкивание» устраняется с большим тру­дом или часто остается неустраненным, а палец фиксируется в ра­зогнутом или согнутом положении. Болезненное уплотнение в «типичном месте» отмечается постоянно.

Диагноз. Для постановки правильного диагноза необходимо учитывать наличие типичных симптомов заболевания, соответствующий профессиональный анамнез; проводится исключение травм и дру­гих заболеваний.

Возникновение заболевания зависит от характера профессии, хотя «защелкивание» пальца может наблюдаться и на фоне дру­гих заболеваний: хронических артрозов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов.

Однако при артрозах и артритах движения в суставах рез­ко болезненны, иногда сопровождаются хрустом, уплотнения в «типичном месте» не отмечается, а ощупывание самого суста­ва резко болезненно. Все это дает возможность правильно по­ставить диагноз, который может быть подтвержден и рентгено­логически.

Лечение. В самом начале заболевания необходимы срочное отстранение от работы, связанной с травматизацией ладони, иммобилизация заболевшего пальца или всей кисти, назначение физиотерапевти­ческих процедур: парафиновых или грязевых аппликаций, ультра­фиолетового облучения, УВЧ. Эффективны также инъекции гид­рокортизона с новокаином под кольцевую связку.

При отсутствии эффекта во 2-й и 3-й фазах консервативного лечения производят оперативное вмешательство — рассечение кольцевой связки пальцев. Показано временное трудоустройство по трудовому больничному листу сроком до 2 месяцев. Обычно своевременно проведенное лечение приводит к полному излече­нию.